从少阳论治失眠症的临证体悟

孙卓 刘龙涛

[摘要] 失眠症是临床常见的疾病，严重影响患者的生活质量，中医称之为“不寐”等，目前用西药治疗失眠症有较多的副作用。刘龙涛教授对该病的治疗有着丰富的经验，他从《伤寒论》及《内经》中汲取精华，同时结合临床经验，认为失眠症的病机与少阳枢机不利密切相关，应从少阳论治，并采用少阳病篇主方小柴胡汤加减以和解少阳，治疗失眠，收到了良好的临床效果，值得推广。笔者有幸跟师学习，收获颇丰，现就其从少阳论治失眠症经验进行探讨。

[关键词] 失眠症;少阳论治;小柴胡汤;辨证要点

[中图分类号] R242          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）12（c）-0132-04

Clinical experience of the treatment of insomnia from Shaoyang

SUN Zhuo1   LIU Longtao2

1.Department of Cardiovascular， Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing   100091， China; 2.Personnel Department， Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing   100091， China

[Abstract] Insomnia is a common clinical disease， which seriously affects the quality of life of patients. Traditional Chinese medicine calls it “unswerving”， and currently there are more side effects in the treatment of insomnia with western medicine. Professor Liu Longtao has extensive experience in the treatment of this disease. He draws the essence from Treatise on Febrile Diseases and Nei Jing， and combined with clinical experience， he believes that the pathogenesis of insomnia is closely related to the failure of Shaoyang Shuji operation， and should be treated from Shaoyang. And the using of Xiaochaihu Decoction addition and subtraction， the main prescription of Shaoyang disease， to reconcile Shaoyang can achieve good clinical results， which is worth promoting. The author is fortunate to learn from the teacher and have gained a lot. Now the author discusses Professor Liu′s experience of treating insomnia from Shaoyang.

[Key words] Insomnia; Treating from Shaoyang; Xiaochaihu Decoction; Dialectical points

失眠癥是以频繁而持续的入睡困难和/或睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。失眠症可孤立存在或者与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病，可伴随多种觉醒时功能损害[1]。失眠是常见的睡眠问题，在成人中符合失眠症诊断标准者在10%～15%，且呈慢性化病程，近半数严重失眠可持续10年以上[2]。由于治疗失眠症仍沿用传统镇静安眠药，其主要是苯二氮■类药物，会导致较多的不良反应，如：成瘾性、药物依赖、停药反跳、戒断反应、抑制呼吸、影响昼间觉醒质量、严重影响服药者的驾驶能力、增加交通事故，以及摔倒骨折的风险等，成为严重的医疗、社会问题，因此不主张长期使用此类药物[3-7];且2005年美国国立卫生研究院（NIH）推荐认知疗法等替代疗法来治疗失眠，认为西药有较多的副作用[8]。因此中医治疗失眠症是具有明显优势的，失眠症在中医学中有“不寐”“目不瞑”“不得眠”“不得卧”“卧不安”等称谓。

刘龙涛教授师从国医大师陈可冀院士，是中国中医科学院西苑医院（以下简称“我院”）博士研究生导师，入选全国第四批优秀中医临床人才。刘教授认为治疗失眠症当从中医经典《伤寒论》中汲取精华并结合时代特点，他通过多年对于失眠症的临床观察及归纳总结，认为失眠症的病机与少阳枢机不利密切相关，应从少阳论治。笔者有幸跟师学习，感悟颇深。刘教授医术精湛，疗效颇佳，现将刘教授治疗失眠症的经验总结如下：

1 失眠症的病因病机

汉代张仲景的《伤寒论》及《金匮要略》中将失眠症的病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述，至今仍有较高的临床应用价值。《景岳全书·不寐》所论：“不寐证虽病由不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐;其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者多虚证。”经过几百年发展，当代认为失眠的病因大体是七情所伤、劳倦过度、饮食失节和久病体虚等。

中医对睡眠机制的认识早在《内经》中便已有阐述。《灵枢·大惑论》提出：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”“卫气不得入阴，常留于阳。不得入于阴，故目不瞑。”《灵枢·邪客》则阐述了失眠的病机：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹯满，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”即指出失眠的病机总纲为阳不入阴。

2 从少阳论治失眠症

人体是一个有机的整体，只有阴阳相平衡，人体才不会生病，才会有正常的生理活动，但是阴阳失衡，则会出现病态。阳不入阴，则导致失眠的发生。本文将从两个方面从少阳论治失眠症。

2.1 《内经》理论

《素问·阴阳离合论》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……。”枢——《说文解字》“户枢也”，即门轴，是一身气机升降出入之冲要，同时维系着太阳与阳明气机的升降出入运动;同时“少阳枢”也是卫气在阴阳通道之间自由出入的重要枢纽。《医理真传》言：“少阳与太阴接壤，系阴阳交接之区，故曰半表半里。”《伤寒论浅注补正》曰：“居半表半里之间，界内阴外阳之际，故内经以枢机比之。”若是“门轴”异常，则“门”开阖失司。卫气昼行于阳夜行于阴，少阳枢机不利，卫气不能在“阴阳通道”按时出入，则出现“阳不入阴”，因此刘教授认为失眠的病机可为“少阳枢机不利”。

2.2 经络理论

少阳经包括手少阳三焦经及足少阳胆经。三焦主决渎，通调水道，主持诸气，游行相火，是营卫水火气机运行的通路。若三焦阻塞不通，则营卫水火气机运行不畅，阳不入阴，导致失眠。李东垣[9]认为“胆者，少阳春升之气。春气升则万化安，故胆气春升，则馀脏从之”，所以“十一脏皆取决于胆也”。胆主疏泄，喜条达，胆气生发，则枢机运转正常，阴阳出入自如。若胆气不舒，则枢机不利，阳不入阴，导致失眠。刘教授认为，手少阳三焦经及足少阳胆经功能失调，即是少阳枢机不利，导致阳不入阴，从而失眠。

3 小柴胡汤调节少阳枢机

小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》的少陽病篇，为和解少阳第一要方。本文将从以下两个方面详细阐述小柴胡汤调节少阳枢机的理论基础：

从主症方面来看，《伤寒论》少阳病篇96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”指出了4个主症及7个或症。张仲景在《伤寒论》少阳病篇以“口苦、咽干、目眩”作为少阳病证的提纲。因此我们可认为小柴胡汤有7大主证：口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”足少阳胆经，为人体气机升降出入的枢纽，邪犯少阳，胆火上炎，枢机不利，则见口苦;手少阳三焦经，主通调水道，邪犯少阳，通调水道功能失调，津液失布，则咽干;足少阳之脉起于目内眦，肝与胆互为表里，而肝开窍于目，因此胆火循经上炎，则头昏目眩;少阳受邪，枢机不利，正邪相争，则寒热往来，其介于太阳病“发热恶寒”及阳明病“不恶寒、反恶热”之间;少阳经脉循行经过胁下，少阳受邪，导致经气不利，则胸胁苦满;少阳受邪，胆失疏泄，气机不畅，则神情默默;胆热内扰，伤及脾胃之气，故不欲饮食、喜呕;胆火上扰心神，则见心烦。由此可见，小柴胡汤的主证均是少阳受邪枢机不利所导致的，因此小柴胡汤可以治疗少阳枢机不利。

从药物组成方面来看，柴胡味苦微寒，可调达少阳之气，透发少阳郁火，使少阳之邪外解于表;黄芩苦寒，可清泄少阳胆腑之热;柴胡黄芩合用，外清内泄，可和解少阳之邪。少阳之邪可伤及脾胃，故用半夏、生姜调和胃气;人参、甘草、大枣和中益气，扶正气以去少阳之邪。药共七味，寒温并用，升降协调，攻补兼施，有和解少阳，宣通内外，调达上下，通利三焦，调理气机之作用，为和解之良方。章虚谷说：“小柴胡升清降浊，通调脏腑，是和其表里，以转枢机，故为少阳主方。”由此可见，小柴胡汤中的诸药相互配伍可和解少阳之邪、运转少阳枢机，因此小柴胡汤可以治疗少阳枢机不利。

4 辨证要点

基于以上理论，加上多年临床经验，刘教授总结出失眠患者常有口干、口苦、眼睛干涩、头晕、心烦、胸闷、干呕、胃脘部不适、纳差、便溏等症状，以及有脉弦的特点。刘教授认为若有上述2～3个症状，即可辨证为少阳枢机不利，考虑使用小柴胡汤加减。小柴胡汤可以通过运转少阳枢机、和解少阳，使阳入于阴，从而治疗失眠症。程钟龄云：“伤寒在表者可汗，在里者可下，其在半表半里者，唯有和之一法焉，合上焦得通，津液得下，胃气因和，最为适当。”

5 病案举隅

例1：患者，女，64岁，2018年6月19日就诊于我院心血管科门诊。失眠1年余，夜晚难以入睡，自觉乏力，头晕，心烦，口苦，善太息，偶有胃痛，纳差，二便可，舌质红，苔白腻，脉沉弦。曾自服改善睡眠药物（西药，具体不详）但效果不佳，且服药后白天经常出现头昏、嗜睡等不良反应。诊断为失眠症，辨证属少阳枢机不利，肝郁气滞，兼脾虚湿盛。治宜和解少阳，疏肝解郁，健脾利湿。方用小柴胡加减，具体方药如下：柴胡6 g、清半夏6 g、黄芩9 g、首乌藤15 g、紫苏叶10 g、生姜12 g、党参12 g、茯苓12 g、川牛膝12 g、海螵蛸15 g、甘松10 g、炒栀子6 g、大枣60 g、远志6 g、珍珠母30 g、炙甘草6 g。7剂，水煎服，早晚分服。另嘱患者规律作息，白天午睡勿超过30 min，适当户外运动，调畅情志，禁食辛辣刺激性食物，大枣掰开煎用。6月26日复诊，睡眠明显改善，自觉心情好转，但仍觉乏力，舌脉同前。原方续服7剂，服法同前。7月3日复诊，睡眠明显改善，乏力、口咸好转，精神可，纳食增多，舌质暗苔薄白，脉稍弦。之后以上方为基础，稍作加减，以巩固疗效。

按：患者有“心烦、口苦、头晕、胸闷、纳差”这5个症状，根据上述刘教授总结出的辨证要点，可辨证为少阳枢机不利，因此用小柴胡汤加减以和解少阳。“头晕、心烦、口苦、善太息，脉弦”是肝失于疏泄，胆失条达，胆火上炎，为少阳病的症状;“乏力、脉沉”是里虚，正气不足，以甘草、党参、大枣和中补虚;“胃痛、纳差、舌苔白腻”是胆热内扰，伤及脾胃，脾胃气虚，无以运化及受纳腐熟水谷，以半夏、生姜、紫苏叶调和胃气，甘松开郁醒脾，川牛膝活血化瘀、引痰湿下行，海螵蛸抑制胃酸分泌过多，制酸止痛。远志安神益智，祛痰，解郁;首乌藤入心、肝经，养血安神;珍珠母归心、肝经，可宁心安神。诸药同用，共奏和解少阳、疏肝健脾、宁心安神之功，使得脏腑气机功能调畅，五脏安和，阴阳相交，失眠自愈。

例2：患者，女，38岁，2018年6月26日就诊于我院心血管科门诊。近1个月来睡眠欠佳，早上3：00～5：00易醒，醒后入睡困难，乏力，自汗，心悸健忘，晨起口苦。自述阴天心情不佳，心烦，食后胃脘部疼痛不适，纳差，月经量偏少，小便可，便溏，舌质暗，苔白腻，脉弦。患者体态偏胖。诊断为失眠症，辨证当属少阳枢机不利，热郁胸膈，兼脾虚湿盛证。治宜和解少阳，清宣郁热，健脾利湿。方以小柴胡汤加减，具体方药如下：柴胡6 g、黄芩10 g、清半夏6 g、远志12 g、石菖蒲15 g、茯苓15 g、黄芪15 g、紫苏叶6 g、赤芍15 g、桃仁12 g、首乌藤15 g、甘松10 g、淡豆豉6 g、炒栀子10 g、大枣30 g、糯稻根15 g、生姜10 g、炙甘草6 g。7剂，水煎服，早晚分服，嘱患者自我调节情绪，休作有时，午睡时间不要超过0.5 h，多运动，禁食辛辣刺激性食物，多吃蛋白质含量较高的食物，大枣掰开煎用。2018年7月3日复诊，自述睡眠改善，仍有乏力，自汗，心情有所好转，偶有头痛。乃原方基础上略有加减，调理1个月后，未再复发且月经正常。

按：根据辨证要点，不难辨为少阳枢机不利，属少阳病，方选用小柴胡汤加减，患者有心烦不得眠的症状，因此刘教授选用小柴胡汤加栀子豉汤加减。邪犯少阳，则少阳枢机不利，出现“失眠、口苦、饮食后胃脘部不适、纳差”等症状，因此以小柴胡汤和解少阳，運转少阳枢机。刘教授认为“心烦、失眠”是热郁胸膈，以栀子豉汤清宣郁热。现代研究表明，栀子的有效成分具有抗抑郁的作用[10]，这也从现代药理学角度解释了患者服药后心情好转的原因。再加紫苏叶、甘松以助半夏、生姜调和胃气;“乏力、月经量减少、自汗”为气虚所致，黄芪佐大枣、甘草以和中补虚，扶正去邪，加用糯稻根健胃止汗;“便溏、舌苔白腻、形体肥胖”为脾虚湿盛之象，以茯苓健脾利水，石菖蒲化湿开胃;“舌质暗”为瘀血之象，以赤芍、桃仁活血化瘀;远志安神益智，首乌藤安神。辨证论治，用药精当，因此月经“不治而愈”。诸药合用，共奏和解少阳、宣发郁热、健脾利湿、宣畅气机、宁心安神、活血化瘀之功，疗效显著。

6 小结

柯琴《伤寒附翼》[11]称小柴胡汤为“少阳枢机之剂，和解表里之总方也”。刘教授认为，临床应用小柴胡汤来枢转少阳之机，使阴阳之气流转通畅，开合有度，即可达到新的阴阳平衡，使夜卧得安。同时本文先是论述了从少阳论治失眠症的理论基础，再论述了小柴胡汤和解少阳的理论基础，从而理论推导出小柴胡汤可以通过和解少阳，运转少阳枢机而治疗少阳枢机不利的失眠症，且这个理论也从临床实践中得到了证实。研究表明，小柴胡汤具有抗炎、抗肝损害、免疫调节等作用[12-15]，同时也有镇静的作用，可以调节中枢神经系统，具有增强免疫力的功能[16-17];柴胡皂苷是柴胡的主要成分，具有致眠的作用[18]。

刘教授认为，小柴胡汤中柴胡的用量一般可参考范围为6～12 g，用量不宜过大，以免“劫肝阴”[19]之虞;另外，临床在应用小柴胡汤的治疗过程中，还要注意药物的用法用量，并根据寒热虚实的不同进行相应的加味，如伴有心悸、心烦者加栀子、甘松、豆豉、合欢皮;失眠严重者配伍首乌藤、炒枣仁;多梦者配伍珍珠母、龙骨、牡蛎;头晕、头昏严重者配伍远志、石菖蒲等。现代药理研究表明，珍珠母具有镇静催眠的作用，其可延长慢波睡眠Ⅰ期、慢波睡眠Ⅱ期和快动眼睡眠期，从而延长睡眠的总时间[20];刘侗等[21]通过动物实验表明珍珠母蛋白可能是通过调节促肾上腺皮质激素来治疗失眠的。杜晨晖等[22]通过氢核磁共振代谢组学技术研究酸枣仁改善睡眠的机制，结果表明酸枣仁中、高剂量均可显著回调失眠大鼠血清中11种潜在生物标志物趋近正常水平。现代药理研究表明，甘松对中枢神经系统有舒缓、镇静作用[23]，合适剂量的甘松提取物可抗焦虑及健脑益智[24];龙骨、石菖蒲、远志具有抗失眠、抗抑郁、镇静安神的作用[25-28];王秀峰等[29]通过实验研究表明，夜交藤、合欢皮和龙骨、牡蛎均可使失眠大鼠兴奋性神经递质（多巴胺、组氨酸）减少，抑制性神经递质（γ-氨基丁酸、5-羟色胺）增加，但养心安神类中药夜交藤和合欢皮可显著增加抑制性神经递质，而重镇安神类中药龙骨和牡蛎以降低兴奋性神经递质为主。

此外，刘教授也常常嘱咐患者要规律作息，白天午睡勿超过30 min，适当户外运动，调畅情志，禁食辛辣刺激性食物，大枣掰开煎用，这些医嘱对于失眠症的治愈也起到了较为重要的作用。

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（收稿日期：2019-08-05  本文编辑：李亚聪）