潮气呼吸肺功能检测在儿童肺炎支原体肺炎诊治中的影响研究

赵红丽 李超宁

【摘要】儿童肺炎支原体肺炎是学龄儿童及青少年常见的一种肺炎，婴幼儿亦不少见。重症病例可合并胸腔积液和肺不张，也可发生纵膈气肿和气胸、坏死性肺炎等。大约25%的MP肺炎患儿可出现肺外并发症。治疗上主要选择大环内酯类抗菌药物，首选阿奇霉素;同时给予ICS雾化吸入辅助治疗，可减轻气道炎症反应，促进纤毛上皮细胞功能的恢复，对减轻气道高反应和非特异性炎症有较好的疗效。而肺功能测定对判断病情严重程度、评估临床疗效和推测预后均有重要意義。婴幼儿的肺功能检测，在国内已受到各医院儿童呼吸科的重视，作为一种非创伤性诊断技术，成为呼吸系统疾病的必要检查之一。本文通过不同时段取仰卧位检测潮气呼吸肺功能比较分析评估病情的可行性，为临床选取最适宜体位和检查时间提供相关参考依据。

【关键词】不同时段;仰卧位;潮气呼吸肺功能;肺炎支原体肺炎;阿奇霉素;布地奈德

【中图分类号】R322.3+5

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2019）12-125-01

1 肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae ，MP）是儿童社区获得性肺炎的重要病原[1]

是学龄前期和学龄期儿童社区获得性肺炎的常见病原学，近年来1-3岁婴幼儿亦不少见。

1.1 病原学

肺炎支原体：属于柔膜体纲，支原体属，革兰染色阴性，难以用光学显微镜观察，电镜下观察由3层膜结构组成，内外层为蛋白质及多糖，中层为含胆固醇的脂质成分，形态结构不对称，一端细胞膜向外延伸形成黏附细胞器，黏附于呼吸道上皮。MP直径为2-5μm，是最小的原核致病微生物，缺乏细胞壁，故对作用于是细胞壁的抗生素药物固有耐药;

1.2 流行病学 肺炎支原体是儿童急性呼吸道感染的重要病原体，广泛存在于全球范围，通过密切接触和飞沫传播容易在幼儿园、学校等人员密集的环境中发生。潜伏期1～3周，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。肺炎支原体感染可发生在任何季节，不同地区的流行季节有差异，我国北方地区秋冬季多见[2]，我们南方地区则是夏秋季节高发[3]。是学龄儿童及青年常见的一种肺炎，婴幼儿亦不少见，占小儿肺炎的10%-20%，流行年份可达30%。

1.2.1 临床表现：儿童肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia MPP）起病可急可缓，以发热和咳嗽为主要表现。热度不一，可呈高热、中等热度热或低热，咳嗽为本病突出的症状，初为干咳，后转为顽固性剧咳，少数病例可类似百日咳样阵咳，少数可闻及干湿性啰音，故体征及剧咳临床症状不一致，为本病特点之一。多数患儿精神状态良好，多无气促和呼吸困难，而婴幼儿起病急，病程长，病情较重，可出现呼吸困难、憋喘、喘鸣音较为突出，肺部啰音比年长儿多。多数MPP患儿预后良好，部分在急性期后可出现反复呼吸道感染，慢性咳嗽及哮喘[4]。MPP重症病例可合并胸腔积液和肺不张，也可发生纵隔积气和气胸、坏死性肺炎等。少数患儿表现危重，发展迅速，可出现呼吸窘迫，甚至需要呼吸机支持或体外膜肺支持，甚至死亡。

1.2.2 其他系统表现：大约25%MPP患儿可出现其他系统表现，包括皮疹、粘膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等。常发生在起病2d至数周，也有一些患儿肺外表现明显而呼吸道症状轻微。

1.2.3 难治性肺炎支原体肺炎（Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia RMPP）：RMPP尚无明确的定义，目前普遍接受的是指RMPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7及以上，临床征象加重、仍持续、发热、肺部影像学加重，可考虑RMPP，容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。

1.2.4 影像学表现：MPP的早期肺部体征往往不明显，因此，临床上如怀疑MPP，应及时行胸部X线检查，单靠胸部X线很难将MPP与其他病原菌肺炎相鉴别，可表现以下4种类型[5-6]：（1）与小叶性肺炎相似的点状或小斑片浸润影;（2）与病毒性肺炎类似的间质性改变;（3）与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影;（4）单纯的肺门淋巴结肿大型。婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影，年长儿则以肺实变及胸腔积液多见。肺部CT检查较普通胸片可提供更多的诊断信息，MPP的CT影像可表现为结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液。部分MPP可表现为坏死性肺炎。

1.3 治疗

1.3.1 抗MP治疗

大环内酯类抗菌药物为目前治疗儿童MPP的首选抗菌药物。阿奇霉素每日仅需要1次用药，使用天数较少，生物利用度及细胞内浓度高，依从性和耐受性均较高，已成为治疗首选[7]：。阿奇霉素用法：10mg/（kg.d），qd，轻症3d为1个疗程，重症可连用5-7d，4天后可重复第2个疗程。

1.3.2 糖皮质激素雾化吸入疗法

吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroid， ICS））是治疗气道急、慢性炎症的常用药物。在应用大环内酯类药物治疗MP感染的同时，给予ICS雾化吸入辅助治疗，可减轻气道炎症反应。促进纤毛上皮细胞功能的恢复，对减轻气道高反应和非特异性炎症有较好的疗效。同时，ICS还有助于MP的清除。对处于MPP急性期患儿，如有明显咳嗽、喘息，X线胸片肺部有明显炎症反应及肺不张，应用布地奈德悬液0.5～1.0mg/次，同时联合使用支气管舒张剂雾化吸入，2次/的，用1-3周。对于处于MP感染后恢复期患儿，如有气道高反应性或小气道病变，或肺不张未完全恢复，可用布地奈德混悬液雾化吸入，0.5～1.0mg/d，持续使用1-3个月后复查。

2 潮气呼吸肺功能检测

2.1 原理 潮气呼吸肺功能检测原理与传统用力呼吸肺功能 检测类似，即采用流量传感器（压差式或超声式流量传 感器）获得流量信号，由流量信号积分获得容积信号，从而描绘出流量容积曲线[8]。因无法要求受试者用力呼吸，检测在平静呼吸状态下进行，获得的是受试者潮气呼吸状态下的流量容积曲线。此检测采用面罩扣住患 儿口、鼻，所描绘的流量容积曲线中，其流量信号来源不仅包括下呼吸道，也包括上呼吸道，因此，TBFV技术 检测结果反映的是整个呼吸系统的功能改变，而不是单纯下呼吸道的功能改变。

2.2 主要参数及临床意义 潮气呼吸肺功能测定报告 具的参数较多，与常规用力通气有所不同，其参数除容积、流量参数外，尚有时间参数。

潮气量（VT/kg，mL/kg）潮气量是平静呼吸状 态下每次吸入或呼出的气量。新生儿潮气量为15～20ml，1岁时为30～70mL，2岁时为86mL， 4岁时为120mL，随着年龄增长，潮气量逐渐增加[9]。为校正体质量对于潮气量的影响，采用单位公斤体质量的潮氣量，儿童单位公斤体质量潮气量为6～10mL/kg。潮气量下降通常提示存在限制性肺疾病。存在呼吸道阻塞 性肺疾病，尤其是中/重度阻塞时，气流受阻，亦可出现 潮气量的下降。对于重度肥胖或重度营养不良的患儿， 建议参照同年龄正常体质量健康儿童的正常值，分析其 是否真正存在通气功能障碍。

呼吸频率（respiartoy rate，RR）小儿代谢旺 盛，但肺容量小，只能通过增加RR进行补偿，年龄越小， RR越快。阻塞性或限制性通气功能障碍，均可导致呼 吸加快，表现为RR增加。

吸气时间[inspiratory time Ti（s）]上呼吸道梗 阻患儿，Ti延长。很少单独使用，通常用于计算吸/呼比 （ratio of Ti to Te ，Ti/Te）

呼气时间[expiratory time，Te（s）]下呼吸道阻 塞或呼气性呼吸困难患儿由于呼气阻力增加，可致 Te 延长。

Ti/Te 正常 Ti/Te为1：1.0～1：1.5（0.67～ 11.00），呼气性气流受限患儿因呼气阻力增加，Te延长， 使Ti/Te降低，可达1：2（0.5），甚至更长。吸气性呼吸 困难患儿，如先天性喉喘鸣、喉梗阻患儿，Ti明显延长， 导致Ti/Te>1。此外，Ti/Te尚与神经、呼吸肌等的调节 有关。

达峰时间[time to peak tidal expiratory flow， TPTEF（s）] 从呼气开始至到达呼气峰流量的时间。 阻塞性通气障碍（下呼吸道）患儿，由于呼吸道阻力增 加，呼气相可达到的流量峰值降低，从而使TPTEF缩短。 上呼吸道阻塞时，则使达峰延迟，TPTEF增加。

达峰容积[volume to peak tidal expiratory flow， VPTEF（s）] 呼气过程中达到呼气峰流量时呼出的 气体容积。阻塞性通气障碍患儿，由于TPTEF缩短，呼气流量降低，从而使VPTEF下降。

达峰时间比[time to peak tidal expiratory flow as a proportion of expiratory time ，TPTEF/TE（%）] 即 TPTEF与Te的比值，是反映呼吸道阻塞的一个重要指 标。阻塞性通气功能障碍患儿由于TPTEF缩短，同时 Te延长，使TPTEF/TE降低，阻塞越重，此比值越低[10]。

达峰容积比[volume to peak tidal expiratory flow as a proportion of exhaled volume VPEF/VE（%）] 即VPTEF与呼气容积（潮气量）的比值，是反映呼吸道阻 塞的另一个重要指标。阻塞性通气功能障碍患儿 VPTEF降低，故表现为VPTEF/VE下降，阻塞越重，比值越低[11]，与TPTEF/TE临床意义类似[12]。

2.3 患儿肺功能的检查方法 测量患儿的身高 （ 需精确至 0.5cm） 、体重 （ 需精确至 0.5 kg） ，将患儿的年龄以及性别作细化的记录。将患儿的鼻咽分泌物有效清除，对上呼吸道的通畅性予以维持; 没有显著的腹胀症状，临床操作需于进食后的 30 min ～2 h 后进行，患者处在药物的睡眠状态之中 （ 选用浓度为 10 的水合氯醛，剂量是 0.5 ～1.0 m L / kg，予以口服或是保灌肠）;对适宜面罩的大小进行选择，将其在口鼻紧扣，保证无漏气现象;在操作之时需患者去枕选取仰卧位，并将颈部略垫高，令头稍微后仰，将下颌抬高，令气道可以充分的打开[13]。使用德国 Jaeger公司的 Master Screen Paed 型肺功能仪测定相关肺功能参数。

2.4 正常值 自TBFV检测技术在我国开展以来，一些地区，如：北京、上海、广州等先后在新生儿、婴幼儿进 行了正常值的测定，为探索其在不同疾病患儿的改变提 供了参考。因年龄人群的特殊性，国内外有关婴幼儿潮 气呼吸肺功能正常值的研究资料较少。国际上最 新的婴幼儿潮气呼吸肺功能正常值是2013年 Nguyen 等在153例婴幼儿中完成的。 婴幼儿肺功能参数主要与身高、体质量、年龄有关， 而受性别影响较小。肺容积、流量随年龄增加而增 大，RR随年龄增长而下降。每公斤体质量潮气量 （V T/kg）随年龄增长，从1～3个月的6mL/kg至3岁时达8.8mL/kg， TPTEF/TE、VPEF/VE均值随着年龄增长 从30.5%逐渐达到34.6%。目前使用的潮气肺功能 测定仪中，尚缺乏依据年龄、身高及体质量等校正的正 常预计值。因此测定结果均是各项参数的实测值，书写检测报告时，只能参照文献发表的正常值。

2.5 报告解读

潮气呼吸流量-容积曲线（tidal breathing flow volume curve，TBFV）的横轴是潮气量，纵轴是吸气和呼气流量，因此，潮气呼吸过程中吸 /呼气相的流量和潮气量的改变决定了环的形态。健康婴幼儿的 2.TBFV环近似椭圆形 。在 6月 以 下 小 婴 儿 表 现 为 高 峰 位 置 略 前 移 ， 降支略倾斜的不典型圆形[14]。主要参数 VT/Kg的正常 范围为 6～10mL/kg、Ti/Te的正常范围为 0.67～1.0、 TPTEF/TE（%）和 VPEF/VE（%）的正常范围为 28% ～ 5 5% [15]。 与 常 规 通 气 功 能 检 测 结 果 解 读 类 似 ，根 据 TBFV环的形状通常可初步判断患儿通气功能受损的情 况，同时根据其具体参数改变，并结合支气管舒张试验 及临床情况，进一步明确其通气功能障碍类型及损伤程 度。

2.6 优点 小儿潮气肺功能检查可以明确是否存在气道阻塞，该检查无需患儿主动配合，无创伤性，操作简便，适用于所有肺部疾病儿童。并可通过潮气呼吸肺功能检测各项指标动态观察病情及评估临床治疗效果，其具有经济、可重复性好、配合程度低等优点。

3 小结

通过多中心研究证实儿童MPP予阿奇霉素抗感染，同时辅以ICS雾化吸入治疗，安全性好。对临床疗效提供更多的临床依据，采用潮气呼吸肺功能检测动态评估MPP患儿病情，评估临床疗效和推测预后均有重要意义，在保证临床疗效的基础上缩短患者的住院时间和减少住院费用，减少反复呼吸道感染及喘息发作机率，减轻患儿家庭以及社会负担，为创建和谐友爱的医患关系奠定基础。

参考文献：

[1] 中华医学会儿科学会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）（上）[J].中华儿科杂志，2013，51（10）：745-752.

[2] 崔京涛，吴叶丽，李倩，等.肺炎支原体感染者血清流行性病学分析及抗菌药物疗效评价[J].中华检验医学杂志，2011，34（9）：820-823.

[3] 李晶，郑跃杰，邓继岿，等，20004～2005年深圳市儿童肺炎支原体感染流行病学分析 [J].广东医学，2007，28（7）：1160-1161.

[4] 中华医学会儿科学分会呼吸学组.《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）[J].中华实用儿科临床杂志，2015，30（17）：1304-1308.

[5] 程志宏.小兒支原体肺炎胸部X线分析[J].国际放射医学核医学杂志，2010，34（1）：63.

[6] 尚云晓，儿童肺炎支原体感染的相关临床问题[J].中国小儿急救医学，2010，17（5）：385-389.

[7] Harr M，Clark J，CooteN，et al.British thoracic society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children：update 2011[J].Thorax，2011，66（suppl 2）：iil-i2

[8] BatesJH，SchmalischG，FilbrunD，etal.Tidalbreathanalysisforinfant pulmonaryfunctiontesting.ERS/ATSTaskForceonStandardsforInfant RespiratoryFunction Testing.European RespiratorySociety/American ThoracicSociety[J].EurRespirJ，2000，16（6）：1180-119

[9] 张 泮 生 .下 呼 吸 道 解 剖 生 理 特 点 [M]//郭 迪 ，李 助 萱 .基 础 儿 科 学 .北京：人民卫生出版社，1988：178176-178180.ZhangPS.Anatomicalphysiologycharacteristicsoflowerrespiratorytract [M]//GuoD，LiZX.Basicpediatrics.Beijing：People′sMedicalPub lishingHouse，1988：178176-178180.

[10] ManczurT，GrenoughA，HoperR，etal.Tidalbreathingparametersin youngchildren：comparisonofmeasurementbyrespiratoryinductance plethysmographytoafacemaskpneumotachographsystem[J].Pediatr Pulmonol，1999，28（6）：436-441..3969/j.isn.103606.2014.02.02

[11] BanovcinP，SeidenbergJ，VonDerHardtH.Asesmentoftidalbreat hing pat terns for monitoring of bronchial obstruction in infants[J].PediatrRes，1995，38（2）：218 -220.DOI：10.1203/0006450 19950800000014.

[12] BeydonN，DavisSD，LombardiE，etal.AnoficialAmericanThoracic Society/EuropeanRespiratorySocietystatement：pulmonaryfunctiontes tinginprescholchildren[J].Am JRespirCritCareMed，2007，175 （12）：1304-1345.DOI：10.1164/rcm.200605642ST.

[13] 林敏，王世彪，翁斌，等，婴幼儿重症肺炎治疗前潮气呼吸肺功能指标的变化及意义[J].福建医学杂志，2015，37（1）：65-68.

[14] 吴冀川，樊寻梅，刘玺诚，等.健康婴幼儿潮气流速容量曲线特点及意义[J].实用儿科临 床杂志，1999，14（1）：11-12.DOI：10.3969/ j.isn.1003515X.1999.01.006.Wu Jc，FanXM， ，LiuXC et al.The shape and significance of TFV loops in healthy infants[J].J Appl Clin Pediatr.1999.14（1）：11-12.DOI： 10.3969/j.isn.1003515X.1999.01.006

[15] 张皓，邬宇芬，黄剑峰，等.儿童肺功能检测及评估专家共识[J].临床儿科杂志，2014，32（2）：104-14.DOI：10.3969/j.isn.1000-3606.2014.02.02.Zhang H， Wu YF， Huang JF， et al.Expert consensus of pulmonary function testing andevaluation in children[J] .J Clin Pediat，2014，32（2）：104-14.DOI： 0