临床思维训练在发热待查疾病临床教学中的应用

郭永红,王俊红

(西安交通大学第二附属医院：A.感染科；内分泌科，陕西 西安 710004)

临床思维能力是临床医生诊断疾病尤其是各种疑难杂症的基石，临床思维是建立在大量临床理论知识的基础上，结合患者个案特点，去除各种繁芜的影响因素，得出准确的判断，从而在此基础上进行诊治[1-2]。在疾病诊断过程中，医学生临床思维的训练和提高贯穿于整个职业生涯，奠定了临床思维的基础[3]。通过调查发现医学类实习生临床思维能力一般甚至较差[4-5]。如何训练医学生养成正确的临床思维方式一直是困扰临床教学的难题，在长期的临床教学实践中发现结合思维导图及分析具体个案病例对学生进行纵向及横向思维培训，效果显著，下面就感染科常见疾病发热待查思维训练进行分享。

发热待查是临床各个科室尤其是感染科的常见疾病，因其病因多样，可涉及多个科室疾病而诊断困难，常常行多项相关检查而最终仍无法找到病因，也是最容易发生医疗纠纷的疾病之一。医生在接诊过程中，容易犯两种错误：第一是认为细菌感染可能性最大，各种细菌培养都没有做就使用抗生素甚至不断升级至限制级别的抗生素，忽略了其他疾病，造成误诊和漏诊；第二种是大包围式的检查：不注重查体及详细的病史询问，把所有检查都进行一遍，甚至连诊断方向都没有就建议患者行PET/CT这样的二线检查，花费巨大，最后还是无法做出准确的判读，浪费了医疗资源和时间，贻误病情。因此对发热待查非常有必要进行系统的临床思维训练，在感染科遇到发热待查尤其是伴有肝功能损伤的患者时，运用纵向及横向思维，利用思维导图及结合具体病例，从多学科的角度出发判断，引导学生进行科学和精准思维训练，其具体过程如下：

1 运用思维导图建立纵向思维体系

思维导图是以形象直观的图示建立起各个概念之间的联系，将发散性思考具体化，帮助使用者提高记忆力、激发想像力，使思路清晰化，便于捕捉关键信息。通过思维导图的方式使学生在各知识点间建立直观的线性联系，形成一个完整的知识网络结构，从而培养和拓展系统性的临床思维能力[6-7]。在临床诊疗过程中可按照思维导图的引导，按图索骥，通过对不同发热疾病特点的比较和综合分析进行正确的诊断治疗。经典的发热待查主要分为两个阶段的诊断：第一阶段是利用纵向思维初筛确定大体的诊疗方向，发热待查往往见于以下疾病：首先感染性疾病如细菌，病毒，真菌，寄生虫等，其次肿瘤性疾病及非感染性疾病如自身免疫性疾病，自身炎症性疾病以及其他疾病(图1)，诊断时可指导医学生按照此思路进行比对排查，结合患者临床最主要症状，体征及前期初步检查结果确定某一方向思维路线；第二阶段是针对初筛线索进行定向检查：例如细菌感染性疾病应重视细菌培养及降钙素原及原发病灶的寻找，自身免疫性疾病应先排除感染及肿瘤等疾病，根据自身抗体及免疫球蛋白改变，激素或免疫抑制剂治疗有效确定，肾综合征出血热根据血常规，尿常规，肾功能及临床表现诊断，发热伴巨脾考虑黑热病骨髓应多次检查，找到利氏曼原虫即利度小体可诊断，同时必须排除淋巴瘤等血液系统疾病，通过定向检查确定发热待查原因，使患者得到及时诊断及治疗，籍此建立完善的临床逻辑思维体系，不断提高发热待查诊疗水平。

2 结合患者案例进行具体分析，形成专科的临床思维

临床教师在思维导图的引导下，对所学疾病进行比较，结合具体病例分析，引导学生建立横向的专科思维。例如发热伴有肝功能损害疾病应先初步确定是感染性或非感染性疾病，再结合肝功能特点及患者自身特点确定可能的疾病谱，尽快得到有效的临床信息，扩展实习生的知识面，建立立体思维模式。临床中发热伴有肝功能异常感染性疾病更多见于病毒性疾病，例如传染性单核细胞增多症(EB病毒感染)，巨细胞病毒感染及肝炎病毒等，此外，还有布氏杆菌病、肝脓肿(细菌性或阿米巴性)、伤寒，Q热，钩端螺旋体病和血行播散性结核等，非感染性疾病多见于淋巴瘤，成人Still’s病，自身免疫性肝炎，药物性肝炎和朗格汉斯组织细胞增生症等。其中淋巴瘤因为临床表现非常复杂，预后差，容易误诊，因此如果发热伴有肝脾肿大必须首先排除淋巴瘤。确定了大的诊疗分类后再根据肝功能情况进行具体分析：如果是以转氨酶ALT/AST升高为主考虑肝细胞损伤为主，其常见病因为：各种病毒导致的

图1 发热伴肝功能损伤思维导图

感染，毒物，药物，酒精，肿瘤等，自身免疫性疾病，以及遗传代谢性疾病等，可通过肝炎标志物及疾病相关检查等判断，必要时可通过二代基因测序诊断。以胆红素升高为主要表现应首先鉴别是肝细胞性，肝前性还是肝后性，结合直接胆红素及间接胆红素比例判断，若两者比例相似多见于肝细胞性黄疸如病毒性肝炎，以间接胆红素升高为主以肝前性黄疸如溶血多见，而以直接胆红素升高多为肝后性黄疸，常见于胆道疾病，如胆管/胆总管结石、肿瘤，胰头及十二指肠壶腹部肿瘤等，需注意上腹部B超/CT，MRCP及ERCP等影像学检查。严重的血流感染除了肝功能损害，常常伴血小板减少和肾功能损害，例如肺炎链球菌/肺炎克雷伯菌，沙门氏菌，脆弱类杆菌，大肠埃希菌或链球菌等感染。

临床教学中发现医学生临床思维单一及直线，缺乏纵向与横向知识联系，常常限于主观认定为某一疾病就沿此方向进行相关检查，缺乏对其他学科疾病的考虑及认识。分析其原因：①缺乏临床逆向思维的培训。国内的医学基础教育是从病因到症状、体征、辅助检查等顺序进行正向思维训练，此学习模式优点在于系统性强，对某单一疾病的认识印象深刻，缺点在于缺乏系统思维[8]，对于不同疾病之间的联系较弱，容易形成刻板思维或者直线思维，缺乏逆向思维尤其是关于临床真实病例分析的思维，进入临床实践阶段，面对非常复杂的疾病表现，学生常常会感觉束手无策，尤其是有相似症状、体征的疾病，无法将正向思维转为为由果推因的逆向思维；②学科专业性限制其思维，导致知识缺陷。目前学科专业性较强、分科过细、专业过窄让医生视野受限，越高级别的综合医院细分亚专科更甚，临床诊断常常囿于本专业知识和专科经验，不考虑其他各学科疾病，一旦认定某一疾病方向就不再考虑其他疾病。对疾病认识和判断，从多学科的角度出发往往比从单一学科出发更科学。严格的学科边界限制了跨学科、多学科的交叉联系，导致相关知识缺陷[9]。例如发热伴有高直接胆红素血症的常见病因除了肝外胆汁淤积导致的胆道梗阻：如胆系结石，肿瘤(胆系，胰腺及十二指肠壶腹部)，急慢性胰腺炎，术后胆系狭窄，还应考虑原发性硬化性胆管炎，IgG4胰胆管炎等自身免疫性疾病以及蛔虫及肝片吸虫等寄生虫感染，而肝内胆汁郁积多见于病毒、药物/毒素，酒精、脂肪肝、免疫相关，脓毒症/低灌注状态，但不能忘掉淋巴瘤，浸润性疾病如淀粉样变性，结节病，结核等疾病，重症肝炎与梗阻性黄疸的鉴别要点在于凝血酶原时间及活动度以及临床症状轻重，影像学检查可以鉴别，而发热伴铁蛋白升高多见于血液系统恶性肿瘤，亦可见慢性活动性病毒感染如EBV，CMV等，成人斯蒂尔病等。如果仅限于内科或者外科疾病，可能造成误诊及漏诊。

为培养学生的临床思维能力，针对其医学思维局限性，在临床带教过程中，要注意做到：首先，变正向思维为逆向思维。在临床实习带教中应用“问题为引导、典型病例为中心的学导式教学法”，结合具体病例进行多学科分析并展开讨论，避免过度检查及医疗[10-11]。改变传统的医学教学模式从基础到临床的正向思维，针对知识点设计问题，问题设计遵循由浅入深、由一般到特殊，从而激发学生思考，例如针对传染性单核细胞增多症，可设计如下问题：①导致发热伴肝脾肿大的疾病有哪些？②EB病毒除可导致传单外，还与哪些疾病相关？③发热伴皮疹常见哪些疾病，如何鉴别？在实践中使用结合具体病例让学生讨论分析，老师再进行讲述的方法，由此训练学生的发散思维，将其有关疾病均进行复习。其次，要重视全面问诊及查体，包括流行病学史，例如发热待查伴肝功能异常，患者来自陕北一带，有牛羊饲养史，应首先排除布氏杆菌病，查体发现淋巴结肿大最好行淋巴结组织病理检查，有利于判定其良恶性，是坏死性淋巴结炎?淋巴瘤或其他疾病？；此外，是培养系统全面考虑各个学科疾病的思维模式。利用思维导图从全身各系统疾病综合考虑，临床教师引导学生对所学疾病进行横向比较和把握，使学生更系统、全面地对疾病进行鉴别分析，拓宽分析、解决临床问题的思路；根据患者具体症状、体征及实验室检查确定思维方向，确定初步的思维方向，再辅以合理辅助检查手段，综合判断检查结果，根据治疗效果，对最初的判断进行修正，最终得到正确的诊断，从而使其逻辑思维能力不断得到训练和加强。

医学是实践性很强的科学，通过纵向及横向思维模式训练建立立体网状的知识体系，厘清思路，克服思维惰性，最后通过各项检查明确诊断及治疗方案，将临床思维训练贯穿于临床实践活动始终，使学生意识到欲求正确地诊断疾病，必须全面掌握病史加体格检查，结合实验室检查，通过临床思维的不断训练，使学生尽快掌握疾病的诊断从而感受医学的魅力，才能尽快成为一名优秀的临床医生，而对这份职业的热爱，对未知事物的兴趣及探索才是优秀医生成长的动力源泉。