执业医师考试题库的对比分析及选择应用

蒋德毅，刘 跃，陈 静

(昆明医科大学病理生理学教研室，云南 昆明 650500)

自1999年《中华人民共和国执业医师法》颁布实施以来，以法律的形式确定了医师资格考试制度，只有通过医师资格考试并依法注册者才具有行医资格，这是对现行医师管理模式的改革，标志着中国医师行业执业规范正向制度化、国际化的方向发展[1]。目前，执业医师资格考试已成为评价临床医生执业能力及水平的重要标准，也是医学生必须参加、且需通过的考试。随着中国临床医师准入制度与“全球医学教育最低基本要求”差异的逐步缩小、执业医师考试要求不断提高。为了使考生在繁忙的工作中能有效地复习应考，卫生部国家医学考试中心委托中国协和医科大学出版社、北京大学医学出版社和中国中医药出版社组织国内各类医学院校的100 多位专家，根据卫生部颁发的新《执业医师考试大纲》编写了《国家执业医师(助理医师)资格考试用书》系列丛书，面向全国发行。同时，在当今医学教育信息化、国际化发展的时代背景下，我国与西方医学发达国家的学术交流日益增多，逐渐引入许多国外医学教育网络资源，扩大了教师的教学资源以及医学生学习备考的选择面。例如教师教学资源中的PBL、CBL教学模式、翻转课堂等方法的创新应用不仅深受教师和学生的喜爱，更有助于发挥学生学习的主观能动性，能够有效培养学生的临床思维能力[2-4]。医学生学习备考资源方面，市场上目前形成了传统中文医学题库与国外原版外文医学题库两大类执业医师试题资源阵营；而在众多国外原版医学题库中，又以命题权威、含金量高、资源丰富的美国执业医师资格考试(United States Medical Licensing Examination, USMLE)题库为代表，深受用户喜爱。对于复习备考的医学生来说，知己知彼方能百战百胜，面对铺天盖地的信息资源，如何选择适合自己情况的试题库进行针对性的训练，至关重要。在此，笔者就题目类型、解析设置、难度系数、心理暗示等方面对传统中文医学题库与USMLE题库资源进行比较分析，以期为医学生选择应用执业医师考试题库提供参考。

1 传统中文医学题库与USMLE题库的对比分析

1.1 题目类型

传统中文医学题库主要以单学科知识点作为考核内容，以固化题型作为考试形式；试题以主导型题目为主，通过类似于简洁的一问一答模式，考察学生对核心知识点的直接记忆与掌握情况[5]。这类主导型题目的考核目标绝大多数是单学科的单个知识点，见图1-A[6]。

而以USMLE题库为代表的外文原版执业医师考试题库，则以多学科、案例型、综合性试题为主；通过临床案例引出问题，在问与答的过程中有明显的要求学生构建整合性临床思维体系的阶段；它不仅考核学生对核心知识点的记忆与掌握情况，还考察学生分析问题、解决问题的能力，注重临床思辨能力的培养[7]。以USMLE题库为例，其多学科综合性考核主要体现为即使题库中对所选题目做了明确的学科分类，但在试题中仍然表现为多学科知识的综合运用，只不过以所分类的学科在解答问题中运用更为突出一些；其所涉及的知识点通常为两个或两个以上，较少出现对单个知识点的考核。此类试题突出临床思维的运用，在典型病案陈述的基础上，需要综合分析临床表现、实验室检查等蛛丝马迹，才能得出对疾病诊断，其临床拟真性和应用性更强，见图1-B[8]。

图1-A 传统中文医学题库试题类型

图1-B USMLE题库试题类型

1.2 题目设置

传统中文医学题库设置的主导型题目包括A1型(单项选择题)、A2型(病例摘要选择题)、A3型(病例组型题)、A4型(病例串选题)、B1型(标准配伍题)等。虽然题型多样，但万变不离其宗——以不同的方式考察学生对单个知识点的记忆与掌握情况，见图2-A[6]。

原版USMLE题库则以案例型试题为主，极少有主导型题目；且案例型题目的出题方式多样，有临床诊断图片型、表格曲线计算型、实验室数据分析型等；并且这些案例型试题涉及的核心知识点范围较广、考察科目内容较多，见图2-B[8]。

图2-A 传统中文医学题库题目设置

图2-B USMLE题库题目设置

1.3 解析设置情况

传统的中文医学题库大多只给出正确答案，而较少附带有答案解析。少数附带解析的题目，一般仅针对正确答案选项进行解释，解析内容也较为简略；如需进一步了解其它选项的相关知识点，则还要花费时间去其它相应的书籍中进行查阅，见图3-A[9]。

而以案例型题目为主的USMLE题库则每一道题都附带有详细的试题解析。针对于主导型题目，会明确提示所涉及的核心知识点内容；针对于案例型题目，不仅对每个选项的知识点进行梳理，而且会对解题思路加以阐述。因此，这不仅节约了学习者一一查阅题目中所涉及知识点的时间，而且有利于他们系统地回顾理论知识，并且举一反三地构建临床思维。例如，图1-B的试题解析如下，见图3-B[8]。

图3-A 传统中文医学题库解析设置

图3-B USMLE题库解析设置

1.4 难度系数设置

传统中文医学题库较少有难度系数的标记；即便存在难度系数标记的部分题目其难度系数的设置主要出自教师、专家，他们根据教学经验以及对知识点的重要性、综合性、易错性等相关因素综合评价而得到题目的难度系数[10]。这样的评价属于感性评价，存在很大的主观性和差异性。

原版USMLE题库大多依托于网络在线训练，面向全球购买者开放，其难度系数由计算机编程统计得出，是在反复收集大样本量的学习者答题结果后得出的真实数据，见图4[10]。因此，这样的难度评价无疑更为真实、客观、有效。

图4 USMLE题库难度系数设置流程

图5 USMLE题库难度系数设置及显示方式

1.5 心理暗示

心理暗示与试题难度系数的设置密切相关。设置了难度系数并且直接显示告知的题目，给学习者带来的他暗示(外界因素作用于主观个体)影响较大。由于事先知晓了题目的难易程度，于是对于难度系数较低的题目，学习者在他暗示和自我暗示(学习者对考察知识点的把握程度)的双重作用下自信程度将有所提升，答题过程相较不知晓难度系数只靠自我暗示的情况而言就更加放松，答题顺利程度也会有所提高。反之，对于难度系数较高的题目，在他暗示和自我暗示的作用下，会使得学习者比起不知晓难度系数只靠自我暗示时更加紧张，甚至会出现焦虑等负面情绪，答题顺利程度也将有所降低。

因此，传统的中文医学题库中的试题较少设置难度系数，给学习者带来的他暗示影响较小或者基本无影响。由于学习者事先不知道题目的难易程度，每一道题在学习者面前被赋予的难易程度仅取决于学习者对考察知识点的把握程度以及自信程度。

而原版USMLE题库每一道题都设置了难度系数，且设置方式为仅在答题结束后显示，见图5[8]。因此，其不仅具备了未知难度系数时降低他暗示干扰的优点，而且在答题结束后再揭晓难度系数，也便于学习者了解该知识点需要达到的层级，对比自身答题情况以调整复习策略，更有利于增加学习者的信心。

2 传统中文医学题库与USMLE题库的选择应用

对于需要识记或者即刻检验的单学科知识点，传统中文医学题库相较而言更具有优势。其将易混淆的核心知识点进行集中整理，通过归纳、对比的方式，在反复地简略问答的过程中，能更高效地强化知识点的记忆和辨析。

对于需要训练临床思维能力、提高综合分析能力的学习者，选择USMLE题库更具有优势。USMLE题库基于临床案例进行设计、并包含完整的解析思路，资源丰富、含金量高，是非常权威的学习资料。在案例型题目的训练过程中，不仅强化了各学科知识之间的联系与运用；而且在解决问题的同时，有利于医学整体观的形成，帮助学习者逐步建立起临床思维体系。同时，在临床资料和实验数据的分析过程中，拟真性很强，能帮助学习者构建临床接诊情景，有助于早期培养学生的医学人文精神。

对于需要练习结束后详尽回顾复习知识点的学习者，选择USMLE题库更具有优势。USMLE试题通常会针对题目考点涉及面的范围来决定试题解析的详尽与多少，即点对点，面对面。这就使得学习者在测试之后的复习更加有的放矢，面广而又不失针对性，清晰易懂、更加高效。研究表明，许多学习者通过使用USMLE题库，使知识点的掌握更加扎实、高效，有助于提高执业医师考试通过率[11]。

对于需要进行学生医学综合知识掌握程度及层次评价的教师或管理者而言，选择USMLE题库更具有优势。早在2007年我国就有学者对题库难度系数的自适应调整做了研究，并得出试题难易程度评价采用计算统计法比起人为设定法更加标准、客观、便捷的结论[12]。笔者进一步对比了传统中文医学题库与USMLE题库的难度系数评价体系(见表1)，从中不难发现，USMLE题库的难度评价更为真实、客观、有效，对于学习者本人也更具有参考价值。因此，USMLE题库对医学知识掌握程度及层次评价的应用已深受学者和专家的认同，目前国外许多机构及院校均借助USMLE题库来进行评价性研究，以考量医学生的学习状况，或者对相应临床科室进行评估，并根据评价结果做出相应的学习策略建议及调整[13-14]。

表1 传统中文医学题库与USMLE题库的

3 结语

当今社会，医学教育国际化、信息化、应用化发展趋势日益显著，面对铺天盖地的学习资源，如何根据自身情况进行选择取舍，对于每一个医学生来说都是一种挑战。每一种学习资源都有其值得选用的长处，也不可避免地存在一些弊端。传统中文医学试题库符合我国国情，但却苦于临床思维训练及知识应用整合性不足，与发达国家执业医师考试选拔标准尚存在一定差距；而国外以USMLE题库为首的原版学习资源虽然能弥补这一方面的欠缺，但仍存在语言、知识结构、文化背景等方面的差异。因此，倘若能够取长补短、构建出一种适合我国国情的案例型或混合型的双语题库，对于学习者来说，无论从选择上还是使用上，都能带来极大的便捷与好处。目前，我校以执业医师考试需求为导向，重视基础与临床相结合，从构建案例型双语题库、提高课堂教学质量的角度出发，正在不断地进行探索研究。相信在不久的将来，会开发出更多更好的资源，为广大医学生带来福音。