《医学形态学》整合课程体系教学效果的Meta分析

魏 红，宋希元，刘 雪，曹慧玲

(济宁医学院基础医学院，山东 济宁 272067)

《医学形态学》是在整合课程体系基础上开设的一门综合性课程。它通过课程整合，改革了传统的形态学单科、分割式教学，将解剖学、组织胚胎学、病理学等相关形态学课程整合为独立的、综合的《医学形态学》教学课程[1]。该课程体系与传统的、单科式形态学课程体系相比，加强了各学科之间的横向联系，有利于学生对形态学知识的综合理解、记忆、应用。近年来国内许多医学院校在形态学教学改革方面进行了大胆的尝试，将整合课程体系应用到实验或理论教学中，但在实施效果方面并没有公认的结论。因此，本研究运用系统评价的方法对整合课程体系在医学形态学教学中的实施效果进行客观评价，以期为医学形态学教学改革提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：①随机对照实验；②以各层次各专业医学生为研究对象；③分别采用整合课程体系和传统单科式课程体系分组教学，并对教学效果进行对比研究；④提供特异性的结局指标：理论或实验考试成绩(计量资料)、调查问卷(计数资料)等。排除标准：①未进行整合课程体系和传统单科式课程体系的对照研究；②结局指标数据不完整。

1.2 检索策略

以“医学形态学/形态学教学/形态学课程/形态学实验”“整合课程/课程整合/课程改革/课程建设”为检索词，系统检索中国期刊全文数据库(1979.01.01～2019.01.01)，万方数据库(1900.01.01～2019.01.01)，维普中文期刊全文数据库(1989.01.01～2019.01.01)中国生物医学文献数据库(1860.01.01～2019.01.01)，根据不同资料库的特征调整检索词进行综合检索。另外，手工筛查纳入文献的参考文献。

1.3 文献筛选

运用Endnote文献管理软件管理文献，由2名研究人员以互盲的形式独立阅读所纳入文献的题名及摘要，对文献进行纳入和排除。最后再进行交叉核对，意见不一致时通过讨论或征求第三方意见解决。

1.4 质量评价

参照Cochrane系统评价员手册5.1.0版推荐的质量评价标准，对纳入文献进行质量评价。该评价标准包括随机分配方法、分配隐藏、对参与者和实施者的盲法、对结局评价实施盲法、结局数据是否完整、基线可比性。将纳入的研究质量分为A、B、C三级[2-4]：A级完全满足以上6条质量标准，为低度偏倚；B级部分满足其中一条或一条以上的标准，为中度偏倚；C级完全不满足其中一条或一条以上的标准，为高度偏倚。

1．5 资料分析方法

采用RevMan 5.3软件对纳入文献进行分析。计量资料采用加权标准差(WMD)为效应指标，计数资料采用相对危险度(RR)为效应指标，区间估计均采用 95%可信区间(95% CI)。异质性检验P>0.05为同质性，采用固定效应模型；P≤0．05，认为存在异质性，采用随机效应模型。进一步对Meta分析的敏感性进行分析，所得结果较为一致者，表明该结果稳定，否则结果不稳定。对纳入的研究进行倒漏斗图法，评价有无发表偏倚。

2 结果

2．1 文献检索结果

初检得到文献228篇，最终纳入10篇文献[5-14]进行研究，文献筛选流程见图1。纳入研究的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

纳入研究研究对象例数(T/C)干预措施实验组对照组结局指标陈海英 2008护理、临床138/136实验整合课程传统教学B戴长蓉 2008高职护理238/242整合课程体系传统教学AB李日伦 2010高职高专120/120实验整合课程传统教学CEG邓惠芳 2012中高职护理813/444整合课程体系传统教学A王朴 2013中职护理120/124整合课程体系传统教学ABCD鲜于丽 2014高职高专64/64整合课程体系传统教学A赵舒武 2014中西医23/27实验整合课程传统教学E郑慧哲 2015临床医学60/62实验整合课程传统教学AD徐纪伟 2015临床医学50/50实验整合课程传统教学AB张磊 2014高职护理100/98整合课程体系传统教学ABG

注：结局指标 A:理论成绩 B:实验成绩 C: 学习兴趣 D:解决问题能力 E: 实践动手能力 G:综合满意度

2.2 方法学质量评价结果

纳入的 10个研究中，6个研究[5,9-13]只提及“随机”，但未描述具体的随机方法；10个研究均未提分配隐藏及盲法；2个研究[7,13]未提供标准差。因此，所有研究的方法学质量均为 C 级。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta 分析结果

(1)理论考试成绩评价

有7篇文献[6,8,9-10,12-14]对学生理论成绩考核方法类似，将理论成绩作为教学效果评价指标。累计样本量2 529例，实验组1 445例，对照组1 084例。异质性分析结果为P<0.00001，采用随机效应模型分析，WMD=9.31，95%CI(5.24，13.39)，P<0.00001，见图2，说明接受整合课程体系的学生理论考试成绩优于传统课程体系。敏感性分析：将最大样本量[8]或最小样本量[13]研究剔除后，结果方向未改变。倒漏斗图分析显示各点基本呈对称性分布，见图3，表明纳入研究文献存在明显发表偏倚的可能性小，结果可靠。

图2 整合课程体系与传统课程体系比较对理论考试成绩影响的森林图

图3 整合课程体系与传统课程体系比较对理论考试成绩影响的漏斗图

(2)实验考试成绩评价

有5篇文献[5-6,9,13-14]以实验成绩作为教学效果评价指标。累计样本量1296例，实验组646例，对照组650例。异质性分析结果为P<0.00001，采用随机效应模型分析，WMD=7.55，95%CI为(1.74,13.36),P=0.01，见图4，说明接受整合课程体系的学生实验考试成绩优于传统课程体系。敏感性分析：将最大样本量[6]或最小样本量[13]研究剔除后，结果方向未改变。倒漏斗图分析显示各点基本呈对称性分布，见图5，表明纳入研究文献存在明显发表偏倚的可能性小，结果可靠。

(3)学生对教学效果的评价

5篇文献[7,9,11-12,14]均采用自制调查问卷调查学生对整合课程体系的评价及教学满意度，主要包括：是否提高学生的学习兴趣、实践动手能力、解决问题能力，对教学的综合满意度等。由于调查问卷内容方面存在较大异质性，故未合并数据。但大部分研究结果显示，整合课程体系在教学效果上显示出优于传统课程体系的趋势。

有2篇文献[9,12]问卷内容涉及对解决问题能力的评价，实验组180人，对照组186人。异质性分析结果为P>0.05，故采用固定效应模型分析，RR=1.19，95%CI为(1.06,1.34)P=0.003，见图6，表明整合课程体系与传统课程体系相比对提高解决问题能力有更好的效果。

图4 整合课程体系与传统课程体系比较对实验考试成绩影响的森林图

图5 整合课程体系与传统课程体系比较对实验考试成绩影响的漏斗图

3 讨论

3.1 整合课程体系在形态学实验教学中的应用效果

传统的医学形态学主要采用传统的单科式教学，该教学体系分割了形态学各学科间的横向联系，破坏了形态学知识的系统性和完整性[15]，不利于学生对知识的理解、掌握和运用。这种体系下的教学模式常较为单一，多以验证性实验为主，学生学习兴趣不高，也不利于学生综合能力的培养。整合课程体系淡化了学科界限，在对教学内容进行精选和重组后，将形态学相关课程整合为一门。整合后的课程坚持突出结构与功能、宏观与微观的统一，以器官系统带动内容连贯，以内容促知识交叉渗透融合，既促进了对知识的掌握，又培养了综合思维能力、实践动手能力和创新思维能力。本研究Meta分析显示，整合课程体系与传统课程体系相比，在提高学生理论考试成绩、实验考试成绩、解决问题能力方面有优势。需要注意的是在本研究中，学生的理论考试成绩和实验考试成绩异质性均较高，我们推测可能与研究对象的多层次、不同的课程整合方式、考试内容以及评分标准的不一致有关。但进一步敏感性分析发现结果稳定，说明结果具有可靠性。

图6 整合课程体系与传统课程体系比较对解决问题能力影响的森林图

3.2 本研究的局限性

本研究采用 Meta 分析方法对纳入的 10 个研究的结局指标进行合并分析，在一定程度上增大了样本含量，提高了检验效能，但同时也存在局限性，主要体现在：①所纳入的研究文献质量普遍不高，10 个研究均未有随机化方法、盲法、分配隐藏方案的描述，一定程度上影响了研究结果的精确性。②研究指标不够全面。由于纳入研究的教学效果问卷调查涉及范围和内容广泛，不尽相同，所以，除解决问题能力外，未对其他的以问卷调查形式出现的主观评价指标进行系统评价。期待未来的研究能够设置统一规范、利于标准化评价的调查问卷，以便提供更有说服力的数据。

3.3 启示

医学形态学整合课程体系作为一种新型的课程体系，经实践证实在教学效果上有优于传统课程体系的趋势，很可能会成为未来形态学教学改革的发展方向。目前国内医学形态学整合课程体系仍处于探索和改进阶段，今后针对该课程体系开展的对照实验研究应克服目前研究异质性大、样本量小的缺点，制定统一的考核标准及评价方法，严格按照方法学要求来实施。学校、教师、学生积极参与、大胆尝试，这样新的教学体系才能在医学形态学教学中不断发展完善。