同伴教育模式在留学硕士研究生泌尿外科轮转中的应用及初步探讨

张连栋，南 宁，张 栋，李和程，张 鹏，张同殿，Fazlullah, 王子明，种 铁

(西安交通大学第二附属医院泌尿外科，陕西 西安 710004)

随着我国综合国力的增强、高等教育水平的提高以及“双一流”建设的推进[1]，近年来赴我校的医学留学生稳步增加。在完善本科留学生教育体系基础上，医学部及附属医院逐渐开展留学临床医学硕士研究生培养，成为来华留学生人才高等教育的重要组成部分[2]。相较于本科留学生，硕士研究生阶段以临床轮转及科研为主，且已经有一定的汉语基础及医学基础，在泌尿外科临床带教过程出表现出新的特点，诸多亟待解决的新问题也逐渐呈现[3]。但尚少有研究对留学硕士研究生泌尿外科带教相关问题进行探讨 。本研究在初期的带教过程中，引入了同伴教育(Peer education)模式，探讨了临床医学留学研究生教学实践中的主要问题，为后期进一步完善及改进临床带教工作提供了基础。

1 泌尿外科学临床轮转的特点及要求

泌尿外科常见的检查性操作包括膀胱镜尿道镜检测、直肠指诊、前列腺按摩、输尿管镜检查及精囊镜检查等，手术性操作包括留置导尿、尿道狭窄扩张术、 经尿道前列腺电切及膀胱肿瘤电切、双J管置入、 输尿管镜碎石及各种腹腔镜手术等。轮转过程中需通过对各种泌尿外科常规检查和操作的接触和认知，循序渐进，提高留学研究生对泌尿外科知识学习的积极性。

在完善准确采集病史、规范体格检查、正确书写病历基础上，要求轮转研究生可以掌握泌尿外科常见疾病的诊断及鉴别诊断，协助制定治疗方案；在此基础上，能够在上级医师指导下参与并完成部分手术。相较于外科其他科室，泌尿外科腔内及微创手术占比高，开放手术相对较少，部分手术留学研究生参与度相对较低；泌尿外科腔内手术涉及器械及导管、导丝较多，手术操作空间多在腹膜外或腹膜后，也需要研究生重新建立三维空间认知[4]；另外，泌尿外科常涉及外生殖器查体及操作，也要求留学研究生注意保护患者隐私，在一定程度上增加了留学研究生轮转的难度，因而表现出一定的特殊性。

通过在泌尿外科轮转，需留学研究生轮转后达到以下目标：掌握泌尿外科常见病病史的采集、分析及病历书写；掌握泌尿外科常见病的发病机制、临床特点、检查及诊断要点、治疗原则及手术适应症。熟悉泌尿外科急症的诊断、鉴别诊断及处理原则并了解腔内泌尿外科的基本原理和手术方式及男科学常见疾病的诊疗要点。

2 临床医学留学研究生存在的主要问题及主要诉求

目前医学部留学研究生来源比较广泛，一般已经有一定的中文基础，入学时已通过汉语水平考试4级(HSK-4)，但大部分来自巴基斯坦等南亚国家。留学研究生一般有比较好的专业及英文基础，但因地域差异均存在一定的本国口音。另外，由于宗教信仰及社会文化差异，留学研究生均会有一定的跨文化适应障碍[5]，但相较于本科留学生已经能更好的适应该阶段的学习及生活。留学研究生文化背景及专业基础差异均对带教教师提出了较高的要求。在我科轮转的留学研究生采用全英语教学，带教教师均需要具备博士学位、主治医师或以上资格，并要求有英语国家留学经历，在师资力量上保证了带教的顺利进行。

在留学研究生的临床工作过程中，由于需要面对患者且我院患者部分由明显的地方方言，导致语言仍是临床轮转所面临的最大障碍；同时带教学生也有部分中国学生，英语水平不均一，带教过程中会兼顾各方，影响到教师和轮转学生之间的交流，并对教学质量产生一定的影响[6]。根据轮转要求，留学研究生需完成病史采集、查体及必要的体格检查，但由于带教教师无法全程指导，因而在一定程度上加重了其学习困难，部分留学研究生表现相对消极。

泌尿外科常规手术操作和检查是留学研究生临床轮转的重要内容，以上内容也体现了留学研究生对泌尿外科临床知识的渴望，均期待能参与到手术及操作中。相对于其他科室，泌尿外科常用的检查和手术器械较多，临床轮转须了解常用泌尿外科器械的结构及使用方法。手术操作微创化、腔镜化也对留学研究生提出了新的挑战。通过对泌尿外科常规检查和手术操作的接触，能极大地提高留学研究生学习泌尿外科临床知识的积极性。

虽然临床医学留学研究生入学时已经有一定的医学基础及理论体系，但在前期的本科教学中，泌尿外科所占比例相对较小，本科阶段实习对泌尿外科疾病的理论及临床操作方面仍有较大欠缺。近年来，我科室开展的留学研究生带教及管理方面也遇到诸多问题[7]。根据留学研究生反馈及本研究对留学研究生的随访，主要问题如下：①留学生专业水平及学习主观能动性参差不齐；②泌尿外科带教师资队伍相对匮乏；③缺乏系统的留学研究生轮转及管理制度；④与患者语言交流障碍。主要诉求表现在：①获得与带教教师更多沟通机会；②期待有同时轮转的中国研究生参与并协助；③期待有更多临床操作机会；④希望与中国研究生有同样轮转计划及考核要求。

3 同伴教育模式在留学硕士研究生轮转中的应用

同伴教育最早于澳大利亚发源，在早期多用于生殖健康及艾滋病预防领域[8]；经过近20年的发展，目前该模式逐渐拓展应用范围，已经广泛应用于各个社会发展领域。在该教育模式中，“同伴(peer)”强调在年龄、社会地位方面类似的人群，有利于相互信任的建立及隔阂的消除[9]；“教育(education)”则关系到个人“发展(development)”“培训(training)”，或者对特定人或事物的“见解(persuasion)”、或者教育带来的“知识(knowledge)”[10]。

处于陌生环境中的留学研究生，多具有思维活跃、精力充沛、求知欲强的特点，但又因为文化差异，容易出现情绪波动较大，甚至导致放弃轮转的问题。相较于国内临床研究生，留学研究生表现出诸多不同的特点，如在轮转初期，面对陌生的人群及陌生的语言环境，多缺乏适应及应付环境变化的能力，与外周环境更容易发生矛盾，甚至因为无法较好的适应环境而发生厌学情绪[11]。在轮转过程中，留学研究生具备学生与医生双重角色，学习压力、角色转换导致其不同程度的存在焦虑、紧张、心理压力过大等心理问题，在此过程中难免出现负性情绪体验，部分留学生甚至放弃轮转，在如何恰当的融入新的环境、正确的面对出现的问题的过程中，同伴教育显得尤为重要[12]。

针对留学硕士研究生学习过程中遇到的问题及诉求，国内各院校进行了多种探索，在一定程度上缓解了其轮转压力，提高了学习效率[13]。根据本科室前期的调查结果，在实际操作中，我科室对留学研究生轮转过程中的问题进行了梳理，采用同伴教育的模式并优化流程，取得较好的效果(图1)。轮转的留学研究生入科后，由带教教师询问其轮转学习中的难点，再选择英语及专业水平较高的同期轮转的研究生参与，以带教教师为主导，留学研究生及国内研究生结为“同伴”，让留学研究生成为临床轮转中的主角，带教教师主要发挥引导和指导作用。

借助国内研究生较为丰富的阅历、更为全面的专业知识、较好的英语基础，在与留学研究生同时轮转的同时，有更充裕的时间进行全方位的交流，可协助带教教师完成病史采集、病例分析、文献阅读、临床操作等多个环节。相对于带教教师单一参与，同伴教育模式中，“同伴”的参与，可改变留学研究生对临床轮转的认知、态度、信念或行为。国内的临床医学硕士研究生具有更好的专业知识和很好的组织纪律性及责任感，而且轮转计划及培养方案更为成熟，可以有效地协助完善留学硕士研究生培养，并且有助于改善留学研究生的学习态度及参与的积极性。另外，我校硕士研究生均有较好的公共英语及专业英语水平，可较好的完成与留学研究生日常交流、专业交流，“同伴”间的交流可以互相提高、相互促进、相互监督，间接也提高了国内研究生的英文水平及临床知识。同时，国内研究生对留学研究生可以起到传帮带效果。由于临床工作纷繁复杂，带教教师很难对工作流程中各个环节进行全部讲述，而同伴教育模式可以很好地弥补这个短板。带教教师对临床病例主要问题进行讲述，而对于病例分析的具体内容，“同伴”可以协助留学研究生，进行进一步的探讨[12]。在与患者交流方面，国内研究生可以共同询问病史，协助留学研究生克服语言和文化背景差异，这对于完善留学研究生的临床思维及加强与患者沟通能力有积极的意义。

图1 留学研究生泌尿外科轮转同伴教育模式流程

通过对外科的留学研究生采取同伴教育模式，我们发现，同伴教育模式可以让留学研究生在泌尿外科轮转过程中，由最初的无所适从、紧张，短期内即可达到应对自如的水平，且出勤率、参与手术次数均有提高。在同伴引导下，留学研究生可以深入的与患者交流，可以参与到患者病情讨论以及手术治疗过程中来，该过程连贯且持续，可以使留学研究生系统的参与到疾病的诊治全过程中，并有助于提高发现问题、解决问题的能力，由被动参与模式转变为主动管理病人过程中来，有助于逐步建立完善的临床思维。

总之，采用同伴教育是留学研究生临床轮转的有效补充，可有效缓解其轮转压力，在“同伴”协助下可以更好地参与临床诊疗各阶段，提高应对压力的能力及临床轮转效果，较好的解决其诉求，是一种重要的教学手段。我们将对该模式及流程进行进一步的优化，不断提高留学研究生的培养质量,这将有助于实现留学研究生及国内研究生教育的同质化。