案例式立体教学法在烧伤科临床见习教学中的探索和应用

张振宇, 王 茹, 陈志兴, 伍俊良, 段伟强, 陈俊杰, 李正勇

(四川大学华西医院美容整形烧伤外科，四川 成都 610041)

案例式立体教学法(case three-dimensional teaching method, CTTM)是将案例教学与立体教学两种方法进行整合，并拓展形成适应医学教育发展趋势的新的教学模式，具有多层次、多角度、大信息量和系统性等优势[1]。在近年的临床实践教学中，通过实施CTTM，将多媒体、视频和计算机网络等技术手段充分地运用到教案设计和课件制作中，立体地展现临床案例资料并进行教学讨论，取得良好的临床教学效果[2-5]。本研究在烧伤科临床见习教学中引入CTTM，并与基于案例的学习(Case-based Learning，CBL)的教学方法进行比较，探讨更加适合医学本科生烧伤科临床见习的教学模式，并为今后的烧伤临床见习教学工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2015级临床医学五年制本科生见习小组中，随机抽取12个组共167名学生，分为：实验组(CTTM)83人，对照组(CBL)84人，比较两组学生的性别组成、既往课程成绩情况，无显著性差异，两组学生的见习后测试具有可比性(P>0.05)。

1.2 教学方法

实验组：以CTTM为核心，课前教师选取大面积烧伤的典型病例，并提出覆盖教学重难点的问题供学生预习；床旁示教，结合多媒体技术，设计制作高质量的PPT课件，充分利用典型病例图片、知识点表格、治疗流程图和操作视频等手段将主要教学重难点串联起来，立体化展示烧伤面积计算、不同烧伤深度的典型临床体征、烧伤严重程度的分级和治疗分期；围绕具体病例与学生进行问答式讨论，分析烧伤患者病情演变过程和临床诊疗思路，总结并梳理各知识点，指导学生课后强化复习；提出目前大面积特重度烧伤救治中存在的难题，结合多媒体教学手段讲解烧伤早期补液抗休克治疗及伤后瘢痕防治等最新研究动态，介绍专业相关参考书及学术杂志，激发学生进行更深入研究学习的兴趣。

对照组：以CBL为主要教学方法，课前准备同实验组；床旁示教后针对典型病例，结合见习的重难点内容，对患者病情演变、临床诊疗思路和流程进行互动讨论，总结梳理各知识点指导学生课后学习，介绍学科最新研究动态和专业参考书，激发学生深入研究学习的兴趣。

1.3 评价指标

见习结束后对学生进行专科知识测试，并调查学生对见习教学的评价和满意度。考试包括基础知识题、临床应用题和病例分析题。考试后进行不记名问卷调查，分别从教学态度、教学方法、教学内容、教学手段和见习收获等五个方面，请学生评价此次见习教学的质量。每项设置总分为10分，取9分及以上为优秀，7.5～9分为良好，7.5分以下为一般，良好和优秀评价所占比率为良好率。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 纳入研究的本科生基本情况

选取四川大学华西临床医学院2015级临床医学五年制本科见习生167人，每组约14人左右，每组见习时间为3个课时，将各组学生随机分为实验组(CTTM)，对照组(CBL)，每组的教学工作均由具备相应资质的骨干教师完成。分析比较各组之间学生既往平均课程成绩，无统计学差异。

2.2 教学效果

比较实验组和对照组见习后专科知识测试成绩，两组在总分、临床应用题及病例分析题的成绩差异有统计学意义(P<0.05)，而两组基础知识题的成绩，差异无统计学意义(P>0.05)。具体如下(表1)。

表1 比较两组见习后专科知识测试成绩

*P<0.05，与对照组比较，差异有统计学意义

2.3 见习后教学评价

见习教学完成后，共发放不记名问卷调查167份，回收167份，回收率为100%，其中实验组回收83份，对照组回收84份。比较两组各项评价的良好率：见习学生对教学态度和教学内容的评价无明显差异(P>0.05)；学生在教学方法、教学手段和见习收获方面的评价存在差异，且实验组优于对照组(P<0.05)。具体如下(表2)。

表2 比较两组见习后教学评价的良好率

*P<0.05，与对照组比较，差异有统计学意义

3 讨论

在临床见习中，医学生基于所学的常见病和多发病的临床特点，结合临床基本技能，通过在病床旁与患者接触交流，以及与带教师资的讨论交流[6]，能加深对理论知识的理解，尽快熟悉临床工作的基本流程，为今后的临床实习奠定坚实基础。临床见习教学的核心目标和主要任务就是帮助医学生顺利完成从理论学习到实践认知的转变过程，引导他们逐步学会将理论知识应用到解决临床实际问题中。因此，为持续培养高质量的医学人才，需要在临床见习教学中，不断改进教学模式、提高教学质量，充分发挥临床见习在理论和实践教学中的衔接作用。

烧伤外科见习教学内容包括：大面积烧伤的诊治涉及到烧伤面积及深度的判断、烧伤休克、烧伤感染、烧伤创面修复、器官功能保护和瘢痕的综合治疗等多方面[7]。由于烧伤疾患发生具有意外性和突发性的特点，在医学生烧伤临床见习有限的教学时间段，有时很难恰当地遇到典型的重症烧伤患者；同时大面积烧伤患者病程长达数月，难以在床旁通过单个患者来完整展示其漫长的诊疗过程；此外，大面积烧伤患者早期病情危重，不宜长时间进行床旁问诊、查体等教学示范，且因医院感染防控需要，单次见习人数即使控制在10余人，仍不宜在患者床旁长时间停留。鉴于上述烧伤临床见习教学实践中存在的困难，我们引入更先进的教学方法、利用更多样的教学手段，将丰富抽象的临床教学内容、漫长的诊疗过程，更直观精炼地浓缩在相对有限的教学时间内。

在烧伤科临床见习教学实践改革中，我们利用CTTM具有多角度、大信息量和系统性的优势[8]，完成从单一化到立体化的教学模式转变，具体措施：①绘制流程图将大面积烧伤患者长达数月的救治过程提炼总结，更完整清晰地体现出烧伤病情发生、演变和转归过程，便于学生快速理解烧伤诊治的全过程；②通过示意图结合表格的方式，将不同深度烧伤创面的损伤深度、病理生理变化和转归预后关联性展示在一起，有助于加深学生对烧伤致伤机制的理解；③将具有典型临床特征的病例图片放置于单张或者数张幻灯片里集中对比，既总结性展示各类烧伤创面的临床特点，又直观地比较不同深度创面相互间的差别，有助于加深学生对烧伤深度诊断的掌握；④利用三维动画人体模型，分部位标注其所占的人体体表总面积，促进学生更直观形象地理解烧伤面积的计算方法，同时随机标注不同部位，利用颜色差异模拟烧伤，具体讲解并随堂测试烧伤面积的诊断，不断提高学生的掌握程度；⑤将烧伤切削痂、取皮及皮片制备等常规手术操作，录制剪辑成简短的视频，便于学生加深对烧伤创面诊治措施的理解和认识；⑥借助视频或动态图片等技术，分阶段、多角度、系统性地展示大面积烧伤创面在整个治疗周期中不断变化的过程。围绕上述烧伤见习教学的重点和难点，我们利用CTTM教学模式的优点，不但将教材中抽象的、不便于理解的文字内容，转换为具体直观的图片、表格、视频和动画等素材；而且增加相对分散的各知识点的集中度和对比度，有利于达到更好的教学效果。

通过上述改进措施，我们对实验组和对照组行见习后专科知识测试，发现实验组在知识的临床应用和病例分析方面的得分优于对照组，而两组在基础知识题的得分无明显差异，说明在理论知识掌握程度相似的前提下，借助CTTM教学模式，学生分析解决临床问题的能力有提高，体现了该教学模式的优越性[9-14]。分析见习后教学评价结果，无论采用何种教学模式，学生对带教教师的教学态度和教学内容方面的评价无明显差异，反映所有任教教师均能在课程中秉承教书育人的理念、良好地展现出应有的师德师风，并按照大纲要求完成规定的教学内容；但是，实验组学生在教学方法、手段和见习收获方面的评价均优于对照组，说明CTTM教学模式既能让教学过程更充实、丰富，又能弥补床旁教学时间相对不足、教学时间段内临床资源相对匮乏的缺陷，最终有助于提高烧伤见习教学的质量。

尽管我们通过利用CTTM教学模式，在提高烧伤科临床见习教学质量方面取得了一定成效，但是，在今后工作中是否需要结合其它教学方法更进一步地优化，或者将CTTM教学模式应用于临床实习、住院医师培养等医学人才培养的其它阶段[15-17]，更加全面深入地推动优质医学人才的培养工作，还有待于广大临床医学教育工作者不断努力实践、推广应用、总结经验和提高认识。