CBL教学法联合导师制在心内科住院医师规范化培训中的教学实践

王 军，王星烨，张松林

(西安交通大学第一附属医院结构性心脏病科，陕西 西安 710061)

现代临床医生培训过程中，住院医师规范化培训是推动医学生成为合格临床医师的重要途径，是我国医学继续教育的重要组成部分[1]。而心血管内科是内科系统培训的重要科室之一，学科发展和知识更新快，危重症及急诊较多，如何在有限的时限内高效地将复杂的专业知识教授给规范化培训医师，并且要保证临床医疗安全及质量，值得进一步研究和探讨。传统的讲授式教学法(Lecture-based Learning，LBL)，由于其自身的缺陷越来越不能满足医学生成长的需要[2]。而基于案例的教学方法(Case-based Learning，CBL)是以临床病例为基础，在指导教师的带教下根据住院医师自己掌握的理论知识，主动发现问题，进而讨论、分析和解决问题，可以加强住院医师的临床思维能力和实践能力，从而满足住院医师规范化培训教学的需要[3-4]。但住院医师规范化培训不同于临床实习，住院医师规范化培训以提高职业素养及临床规范诊疗能力为核心，培训内容包括医德医风、政策法规、临床实践能力、专业理论知识、人际沟通交流等。目标是培养具备规范的临床诊疗能力，并兼顾临床教学和科研素养的临床医师。因此，不断引入和探寻新的教学方法是住院医师规范化培训教学模式不断改进的重点[5-7]。我院自2015年起在住院医师规范化培训过程中实施指定规培教员的制度，负责进行日常临床带教工作。刘晶等的荟萃分析显示导师负责制较传统的教学方法可以提高学生的理论考试、技能考试、病例分析和综合考试成绩[8]。因此，本研究初步探讨和分析了在心内科住院医师规范化培训中贯彻CBL教学法联合导师负责制的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年1月期间在我科室轮转的46名住院医师规范化培训医师(规培学员)将其分为对照组和研究组，每组23名规培学员，对照组采用CBL教学模式，研究组采用CBL教学法并单独指定规培教员的联合培养模式(CBL教学模式联合导师制)。

1.2 教学方案的实施

CBL教学内容的制定：按照我院住院医师规范化培训实施细则结合本专业临床教学大纲，针对心血管内科临床常见、多发病制定案例教学内容，按照教学大纲列出重要知识点及自学的循证医学证据和参考文献。根据病例设置2～3个需要深入探讨的问题。结合所选病例推演诊疗思路：由规培学员汇报病史及进行心血管系统查体，其他学员指出存在的问题和遗漏之处，再由带教教师点评及分析讨论，制订诊疗方案。使用统一的教学幻灯，针对住院医师制定学习计划，可对内容及问题进行优化。对照组：将规培学员分配到各医疗组作为一线临床医师参加临床工作和学习，分管适当床位，由所在医疗组的二线和三线医师负责临床带教，采用以上教学方案，参加本科室每周一次的理论学习和新知识学习。

导师制联合CBL教学内容的制定：研究组采用CBL教学结合导师负责制模式，即为规培学员指定具有丰富临床经验、良好医德医风的高年资主治医师或副主任医师作为导师，导师按培训大纲完成相关疾病理论的教学，除前述CBL教学方案实施教学外，每周至少1次指导规培学员查阅文献、整理和分析数据或参与临床科研工作。使学生能熟练地掌握本学科的基本理论、主要疾病的诊断、鉴别诊断以及处理原则，规范、熟练地掌握本学科临床技能；指导学生与患者沟通的技巧和建立良好医患关系的方法。

培训时间：经过岗前培训，随机分组后对两组学员采取不同带教方式，以规培轮转周期3个月作为带教时间。

1.3 教学效果评价

培训结束出科考核采用闭卷理论考试、临床技能考核及问卷调查3部分，然后分析和评价两组的教学效果。①理论考试以心内科常见病、多发病的定义、诊断、鉴别诊断、诊疗原则为重点。②临床技能考核分为心血管系统查体和心电图诊断。③调查问卷包括学习兴趣、医患沟通、科研追踪等方面，每方面均分为五个层次，分别为很好、好、一般、较差、很差，分别按4～0 分计。另外，问卷中设计了对教学方法、带教教师的整体评价，分为非常满意、比较满意、不太满意及不满意。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况对比

学员年龄在21～26岁之间，将46位新医师随机分入对照组与研究组，两组性别构成及平均年龄比较无显著性差异(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 两组基本情况比较

2.2 出科考核成绩对比

两组规培学员出科考核成绩显示，无论是在理论基础还是临床技能考核时，研究组平均成绩均高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组规培学员考核成绩比较分)

注：* 与对照组相比P<0.05

2.3 问卷调查结果

46份问卷调查表全部填写回收。研究组在学习兴趣(3.9±0.7vs3.5±0.5,P=0.0309)、医患沟通(4.1±0.3vs3.0±1.2,P=0.0001)、科研追踪(4.0±0.4vs2.5±0.6,P<0.0001)方面得分明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，图1)。

另外，对规范化培训所采用的教学方法整体评价的结果显示：研究组的总体教学满意度达到91.3%；而对照组总体教学满意度为52.17%，差异具有统计学意义(P<0.05，表3)。

图1 问卷调查结果注：*与对照组相比P<0.05

表3 两组学员教学满意度比较

注：*与对照组相比P<0.05

3 讨论

住院医师规范化培训是现代临床医生培养过程中的重要环节，是临床医师提高自身诊断和治疗水平的必要继续医学教育，也是提高我国整体临床医师质量的有利措施。参加规范化培训的住院医师需在有限的时间(一般为3年)内，完成包括医德医风、政策法规、临床实践能力、专业理论知识、人际沟通交流等方面的培养，具有“时间短、内容多，任务重”的特点[1]。而心血管内科是住院医师规范化培训过程中重点的科室，又有其自身的特点：①专业性强，需要具备扎实的解剖、病理生理、诊断等基础；②学科涉及面广，指南更新快，需要在短时间内掌握常见疾病的临床诊疗技能及心电图、超声、影像学等基础知识并及时追踪学科发展方向及新进展；③心血管内科患者发病急，病情变化快，急危重症较多，需要具有快速敏锐的应急能力和细致的临床观察分析能力。因此，如何在资源和时间有限的情况下高效地将复杂的专业知识教授给规范化培训的住院医师，并且要保证临床医疗安全及质量，探索与评估不同的教学模式的效果显得尤其重要。

传统的讲授式教学法(LBL)是一种以教师为主导的灌注式教学，学生只是被动的听，知识的流动是单向性的。LBL可以从疾病的发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断到治疗逐一讲解，使学生对疾病进行系统性的完整认识。但所学理论知识能否和实践结合，以及能否合理运用到临床工作中去还值得商榷。由于在临床实践中，面对的是一个个具体、真实，又各不相同的病例，因此在临床教学中除了LBL教学法，基于病例的教学法(CBL)也在大量使用。CBL以典型的临床病例为先导，引导学生探索、发现和解决问题。与传统的教学方法相比，CBL教学法更易激发学员的学习兴趣，偏向于培养学生自主分析和判断能力，将其所学理论知识主动与实践相结合，有利于培养住院医师独立学习、终身学习、团队合作及存疑的思维能力[3-4]。并且CBL与其他教学方法或者模式相结合，如CBL联合基于问题的教学法(Problem-based Learning，PBL)，翻转课堂联合CBL等[7,9-10]，相互取长补短，有助于提高住院医师的临床思维能力和实践能力的培训效果。住院医师规范化培训不同于本科生临床实习，规范化培训要求医学生在毕业后接受某一学科系统化、规范化的继续教育，使其掌握从事医疗活动所应具有的专业理论知识和临床实践能力，同时还应具有良好的人际沟通交流及主动的继续学习的能力，而传统的临床教学模式已不能适应现代医生培养的需要。另外，现有的住院医师培养模式存在一些端，如多人无序管理容易变为无人管理；带教过程中注重临床技能的培训，忽略了医学人文、教学科研能力的提高。因此住院医师规范化培训的教学模式和管理模式仍需不断优化和完善[11]。起源于14世纪英国的“导师制(tutor system)”，即特定教师在一定时期内对所负责的学生进行因材施教、个别辅导的教学模式，目标是以问题为中心，培养学生独立分析问题和解决问题的能力。在全球的高等医学教育中，特别是研究生教育中，导师制已经得到了深入、全面地开展。因其可以因材施教和追求能力专长多样化的教育特征也可满足个体化的临床教学中[12-13]。我院在住院医师规范化培训中引入了“指定规培教员”的培养模式，类似导师制，但并不完善。如规培医师通常被随机安排给各医疗小组，由于临床工作繁忙，规培学员的培训模式仍旧与传统的教学模式相似，如传统的查房带教、LBL或CBL，同时带教的规培教员也缺乏主动参与的动力与考核指标。因此本研究在前期的工作基础上，打破传统培训模式的局限性，制定了详尽的CBL教学方案联合导师制，实行一对一带教的专人管理。一方面有利于不同规培学员尽快适应临床工作环境，从而减轻学习、工作、生活等方面带来的心理压力；另一方面对规培教员提出了更高的要求，增加教师本人与学生的接触，增进了师生感情，有益于增加带教的老师责任感和使命感；最重要的是导师的临床思维、学习习惯和态度可以潜移默化的对规培学员产生影响，使住院医师在医学学习的初始阶段，就接受运用科学严谨的医学研究思维来解决面对的临床问题，有利于学生临床科研能力的早期培养。在本研究中，研究组的规培学员配备了全职导师，不仅提高了临床实践能力和专业理论知识，而且帮助其树立了正确的人生观和价值观。表现为在除了理论知识和临床技能考核成绩的进一步提高外，还激发了学员的学习兴趣，特别是掌握了如何追踪临床新技术、基础研究新进展等技能，这使得规培学员在以后的工作岗位上，能够独立工作、了解学科发展动态，及时更新知识，培养了主动学习和研究的兴趣和能力。同时，由于一对一的带教，规培教员与患者的沟通技巧，人文关怀也在影响着规培学员的职业素养的提高，有利于提高学员的医德医风，建立良好的医患关系[14]。本研究提示，CBL教学法联合导师制大大提高了整体的教学满意度(91.30% vs 52.17%)，分析其原因，更多的是由于对照组学员对机械重复的临床工作的疲倦，人文关怀缺失、缺乏归属感等所致，进而减弱了培训效果，这与既往研究结果一致[15]。

综上所述，在应用CBL教学法的同时引入导师制建立的联合培养模式，不仅可以培养学生独立思考、积极探索的能力，同时能充分发挥导师的主导作用，建立以导师和学生双方互动合作为基础、以关注和激励学生的个性发展为核心的新的住院医师规范化培训模式。但在实施CBL教学法联合导师制的教学模式时还应注意：①制定完善的制度，明确具体的培养细则及考核要求，提升规范化培训效果。②鼓励规培学员充分利用临床工作空间，发现问题、解决问题；鼓励学员充分利用培训基地及学科实验室，促进临床与科研能力的共同进步。③加大导师的筛选与培训力度，保证培养导师的职业道德素养，以提升工作效果。