宫颈肌瘤的两种手术方式的比较

河南省焦作市第二人民医院（454000）任亚娟 邢雪姣 翟艳红 成清奇

河南省焦作市人民医院（454000）王清华

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，发生于20%～40%的生育期妇女，按其生长部位可分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。因宫颈局部解剖机构特点及组织特点，既往观点多以子宫切除作为治疗宫颈肌瘤治疗的首选。本文分析了我院近5年来进行子宫肌瘤切除术的宫颈肌瘤患者临床资料，旨在探讨宫颈肌瘤患者保留子宫的可行性，探讨腹腔镜手术的可行性及优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月～2017年12月本院收治共收治56例宫颈肌瘤患者，对其临床资料进行回顾性分析，其中37例行腹腔镜肌瘤切除术，设为观察组，年龄30～47岁，平均(37.48±5.62)岁；19例行开腹子宫肌瘤切除术，设为对照组，年龄25～45岁，平均(35.74±5.99)岁，两组比较，差异无统计学意义。两组患者术前均行盆腔MRI及肿瘤标志物检查，最大肌瘤大小分别为(4.31±1.23)cm及(5.13±2.16)cm，差异无统计学意义，术后病理均为良性平滑肌瘤。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 采用全身麻醉，取膀胱截石位。采用四孔穿刺法，脐上缘置镜观察，脐与左右骼前上棘连线外上象限及左侧中腹部无血管区选取另三个穿刺点，进行操作。仔细辨别宫颈肌瘤位置、输尿管走行方向、子宫动脉，根据宫颈肌瘤的位置及数目确定切开瘤体包膜的位置、方向和长度，将垂体后叶素6U（1:100）稀释后注射于肌瘤及肌瘤与浆膜层间( 有高血压、冠心病、心力衰竭、肺源性心脏病者禁用)，单极电钩切开肌瘤包膜，并深达肌瘤，辨认子宫动脉走形，分离血管，抓钳钳夹瘤体或肌瘤钻钻入瘤体向外牵引，钝性剥离肌瘤表面的疏松结缔组织，边电凝边离断，检查出血情况和是否有残留，进行解剖学层次的对位缝合，并将瘤体取出。瘤体取出后麦角新碱注射液2mg三角肌肌注，同时给予缩宫素20U+0.9%NS500ml静脉滴注。

1.2.2 对照组 采用全身麻醉或连续性硬膜外麻醉，取仰卧位，常规开腹进入腹腔后，于肌瘤突出处切开包膜，剔出肌瘤，可吸收线关闭瘤腔，瘤体取出后麦角新碱注射液2mg三角肌肌注，同时给予缩宫素20U+0.9%NS500ml静脉滴注，逐层关腹。

1.3 观察指标 观察指标肌瘤大小、数目、缩宫药物的使用、手术时间、术中出血量及术中输血率、留置尿管时间、排气排便时间、留置引流管时间、住院时间、手术费用、术后并发症、血红蛋白含量下降情况。所有患者分别于术后1个月进行妇科检查及月经情况随访、3月及1年进行超声随访，如3个月超声发现子宫肌瘤认定为肌瘤残留，若3个月时未发现肌瘤而1年时超声发现肌瘤认定为肌瘤复发。

附表1 两组术中观察指标比较()

附表1 两组术中观察指标比较()

术中输血［例数( %)］观察组 37 4.31±1.23 2.32±0.67 36（00） 59.1±19.6 70.19± 63. 42 1（00）对照组 19 5.13±2.16 1.23±0.58 19（00） 48.1±16.75 107.17± 96.65 2（00）t/χ2 1.487 2.356 0.000 2.144 2.116 4.326 P 0.142 0.037 1.000 0.035 0.037 0.038组别 例数 最大肌瘤的大小( cm) 肌瘤数目 术中子宫收缩药物使用［例数( %)］手术时间( min)术中出血量( ml)

附表2 两组术后观察指标比较()

附表2 两组术后观察指标比较()

组别 例数 留置尿管时间(d)术后排气时间(d)术后排便时间(d)术后留置引流管时间(d)平均住院时间(d)手术费用(千元)术后并发症(例)血红蛋白下降情况(g/l)观察组 37 1.13±0.34 1.39±0.49 2.80±0.69 1.06±0.23 5.88±1.57 10.66±0.42 0 5.36±5.23对照组 19 1.80±0.41 1.88±0.33 3.98±0.86 2.05±0.60 7.77±1.48 8.03±1.05 0 6.53±3.89 t/χ2 9.502 6.176 7.938 12.58 5.345 7.893 0 1.259 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 1.000 0.258

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0分析数据。符合正态分布的计量资料用（x ±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中观察指标的比较 56例宫颈肌瘤患者术前均行盆腔MRI检查，排除肌瘤变性，经肿瘤标志物检查排除肌瘤恶变。术中均进行快速冰冻病理，术后进行常规病理检查，均证实为良性平滑肌瘤。术前术后诊断符合率均为100%，无统计学差异。观察组与对照组两组比较肌瘤大小、子宫收缩药物使用例数无统计学差异；两组的肌瘤数目、手术时间、术中出血量有统计学差异（P＜0.05），见附表1。

2.2 术后观察指标的比较 术后观察指标比较，两组间术后留置尿管时间、术后排气、术后排便时间、术后留置引流管时间、平均住院时间、手术费用有统计学差异（P＜0.05），术后并发症、血红蛋白下降情况两组比较无统计学差异（P＞0.05），见附表2。

2.3 术后随访情况 术后随访，两组间的宫颈管或宫腔粘连的发生率均为0%，并且观察组与对照组肌瘤的残留率（3.85%vs3.33%）及复发率（1.92%vs 3.33%）对比均无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

腹腔镜手术与传统开腹手术比较，其具有术中出血少、术后恢复快等特点，日益成为了子宫肌瘤剔除术的首选手术途径[1][2][3]。有研究表明[4]宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤、阔韧带肌瘤等复杂子宫肌瘤多位于宫颈与子宫峡部交界处,容易增加手术出血量, 同时也是子宫动脉与输尿管的交界点,容易引起输尿管位置异常,使手术风险进一步增加。既往关于宫颈肌瘤的手术治疗多采用子宫全切术[5]。而关于宫颈肌瘤的腹腔镜手术保留子宫治疗缺乏循证医学证据，本研究将5年来我科收治的宫颈肌瘤进行比较研究，说明了腹腔镜手术的优越性及可行性。

（1）腹腔镜宫颈肌瘤剔除术的可行性及优越性分析。通过两组术中、术后及随访指标的观察情况比较，发现观察组术中出血量、术中输血率及术后膀胱、直肠功能恢复时间、留置引流管时间、平均住院时间这几方面均较对照组小，差异均有统计学意义(P＜0.05)，表明宫颈肌瘤腹腔镜手术治疗与开腹手术相比，具有出血少，术后恢复快，对患者损伤小等特点。但在手术时间及住院费用方面，观察组平均手术时间及手术费用较对照组高，差异有统计学意义(P＜0.05)，术中操作空间相对较小、与操作尚未臻熟练有关；观察组与对照组平均住院费用有差异，主要是由于腹腔镜手术需要肌瘤钻、旋切器、超声刀及双极等腹腔镜操作器械，观察组平均住院费用约高出2500元，临床上亦被患者及家属所接受。（2）腹腔镜宫颈肌瘤剔除术的困难及要点分析。腹腔镜手术日益普及及深化，总结本研究，将腹腔镜宫颈肌瘤剔除术经验总结如下：①充分的术前准备：清洁肠道、阴道消毒，对于肌瘤较大或有压迫症状者，可选用抗孕激素药物米非司酮或GnRH-a治疗，缩小肌瘤后再行手术治疗。②充分的暴露：酌情根据肌瘤的位置、大小放置举宫杯，术中根据操作需要进行有效左右前后的控制子宫的方向，使术中充分暴露术野，暴露子宫肌瘤位置。③有效的止血及缝合方法：子宫表面切口的选择尽量避开子宫血管及肌瘤表面血供丰富部位，一边剥除一边止血，且肌瘤根蒂位置充分止血后再行完整剥除；缝合可选用棒球式缝合，不留空腔兜底缝合。④安全及快速的旋切方法：将子宫肌瘤结节至于取物袋内，将肌瘤结节在取物袋内旋切分块拿出；将肌瘤结节削苹果式，尽量一次性旋切较长肌瘤结节带，缩短手术时间。⑤周围组织经器官的保护：在宫骶韧带处，输尿管容易损伤，在剔除宫颈肌瘤时，尤其是需要保护输尿管，对距离输尿管较近的宫颈肌瘤，需要打开阔韧带后叶，游离输尿管，仔细辨认输尿管位置及走行方向；宫颈局部组织结构疏松，肌层较薄，易导致宫颈管黏膜受影响，对于术中宫颈黏膜受到破坏者，需分层缝合，术毕之前仔细检查宫颈管是否通畅。

综上所述，腹腔镜宫颈肌瘤剔除术是一种保留子宫的有效可行的手术方式，具有术中出血少、术后恢复快、损伤小等特点，越来越多的被广大患者接受。但需要严格把握其适应症，充分的准备、娴熟的手术操作要点是手术顺利进行及术后恢复正常的必要条件。手术技巧及手法日益精进能够有效缩短手术时间、减少损伤，以达到有效安全的治疗手段。