右美托咪定椎管内麻醉预防剖宫产术中寒颤及牵拉反应效果

张引吉 翁 浩 高玉蓓

上海市奉贤区中心医院(201400)

寒颤是麻醉后最常发生的并发症之一，特别是在椎管内麻醉及全身麻醉中，寒颤的发生率更高[1]。全麻下行剖宫产术产妇，麻醉后寒颤发生率为40%～60%[2]。寒颤的发生会增加产妇不适感，且会引起肌肉牵拉加重术后疼痛，还会增加机体耗氧量，引起颅内压、眼压上升，对体质虚弱及伴有心血管系统、呼吸系统疾病的患者，可能引起严重后果[3]。有效预防围术期寒颤的发生成为围术期麻醉管理的一项重要内容。目前，临床用于抗寒颤的药物主要有中枢兴奋药、阿片类药物、α2肾上腺能受体激动剂等。右美托咪定为α2受体激动剂的代表性药物，具有良好的镇静、镇痛、交感神经阻滞及应激反应抑制作用。为预防寒颤的发生，本院在剖宫产术中应用了右美托咪定，现将应用情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月—2018年3月本院产科行剖宫产术分娩的68例孕产妇作为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；麻醉方式均为椎管内麻醉；产妇自愿参与研究并签署了知情同意书；本研究通过了医院伦理委员会批准。排除标准：术前6h应用过阿片样受体激动剂或拮抗剂者；有椎管内麻醉禁忌证者；伴有妊娠高血压疾病者；胎盘前置、胎盘增生者；肝肾疾病者；重度肥胖者。

1.2 麻醉方法

使用随机数字表法分为两组，产妇均取侧卧位，选择L2-3间隙，采用针过针技术做腰硬联合麻醉。使用18G Tuohy针对硬膜外腔隙进行定位，使用27G 笔尖式腰穿针行硬膜穿刺。完全吸出脑脊液后，向鞘内注射1ml高比重布比卡因(0.5%：5mg)，然后将腰穿针撤除。观察组经硬膜外针注入10ml布比卡因(0.25%)+1ml右美托咪定(0.5μg/kg)+1ml芬太尼(50μg)的混合液；对照组经硬膜外针注入10ml布比卡因(0.25%)+1ml氯化钠(0.9%)+1ml芬太尼(50μg)的混合液。感觉阻滞平面评估采用双侧锁骨中线针刺试验，给药后前5min，每分钟针刺1次，之后每隔5min针刺1次。下肢运动阻滞使用改良Bromage分级法评定：0级为无运动神经阻滞；1级为不能抬腿；2级为不能弯曲膝部；3级为不能弯曲踝关节。术中使用视觉模拟评分法评估产妇疼痛程度：0分为无痛，10分为最剧烈的疼痛。若术中血压降幅>20%或收缩压<100mmHg，立即静注麻黄素5mg；若心率<50次/min，立即静注阿托品0.5mg。术后每隔6h静注对乙酰氨基酚15mg/kg，术后过度疼痛(VAS评分>4分)者，静脉应用50μg芬太尼。

1.3 观察指标

①记录产妇的感觉阻滞时间、达到感觉阻滞最高水平所需时间、手术准备时间、皮肤切口至分娩时间、子宫切口至分娩时间、运动阻滞恢复时间。运动阻滞恢复时间即注射硬膜外溶液至恢复0级所用时间。②监测产妇麻醉前后各时刻(T0麻醉前，T1麻醉后10min，T2麻醉后20min，T3术毕)血流动力学指标，包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)。③运用Wrench分级法评估寒颤程度：无寒颤为0级；竖毛或外周血管收缩，或外周发绀但无肌颤为1级；有1组肌颤为2级；超过1组肌群肌颤为3级；全身肌颤为4级。④采用Ramsay镇静评分法评估：烦躁不安、不安静计1分；安静，能够合作计2分；嗜睡但能听指令计3分；睡眠状态但可唤醒计4分；呼唤时反应较迟钝计5分；深度睡眠，不能唤醒计6分。⑤观察两组麻醉不良反应发生情况，包括牵拉反应、心动过缓、低血压、心动过缓等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象一般情况

对照组34例，年龄(27.4±2.1)岁(20～39岁)，身高(158.8±9.6)cm，体重(68.7±7.4)kg，分娩孕周(38.5±2.0)周，手术时间(53.1±5.1)min，有剖宫产史10例；观察组34例，年龄(28.1±1.7)岁(19～37岁)，身高(159.0±7.4)cm，体重(67.9±6.8)kg，分娩孕周(38.1±1.7)周，手术时间(51.8±4.9)min，有剖宫产史12例。两组资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 阻滞时间

两组产妇的感觉阻滞时间、达到感觉阻滞最高水平时间、手术准备时间、皮肤切口至分娩时间、子宫切口至分娩时间比较均无差异(P>0.05)；运动阻滞恢复时间观察组短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组产妇阻滞时间比较

2.3 血流动力学指标

两组T0、T1、T2、T3时刻的SBP、DBP、HR值比较均无差异(P>0.05)。见表2。

2.4 寒颤发生情况

观察组产妇麻醉后寒颤发生率低于对照组，寒颤2～3级者占比低于对照组(均P<0.05)。见表3。

2.5 术中镇静水平

两组术中镇静水平多处于0～2级，观察组镇静水平优于对照组(P<0.05)。见表4。

2.6 麻醉不良反应

观察组牵拉反应发生率及不良反应总发生率均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表2 两组围术期血流动力学指标比较

表3 两组麻醉后寒颤发生程度比较[例(%)]

表4 两组术中镇静水平比较[例(%)]

表5 两组麻醉不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

剖宫产手术是较为成熟的产科手术，但麻醉仍是手术的关键环节。椎管内麻醉是剖宫产术最常用的麻醉方式，但常规硬膜外麻醉用于剖宫产手术有一定弊端，特别是较大婴儿的分娩，易发生麻醉效果延迟、骶神经根阻滞不全、肌松不充分等问题[4]。相比单纯硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉兼具了连续硬膜外麻醉与单纯腰麻的优点，具有起效迅速、麻醉效果好、麻醉时效性佳、肌松完善、镇痛效果好等优点。目前，腰硬联合麻醉已成为剖宫产术的主要麻醉方式，本次研究中的产妇也均采用了该麻醉方式。

寒颤是腰硬联合麻醉的常见并发症之一，会增加手术切口疼痛、眼压升高等并发症，还会增加机体耗氧量而影响呼吸循环系统。麻醉后发生的寒颤多为体温降低所致，临床通常会在围术期做好保温措施，如维持手术室温湿度恒定、对液体加热等[5]。为进一步预防寒颤的发生，临床还会采取药物防治措施，如应用中枢兴奋药、阿片类药物、α2肾上腺能受体激动剂等。右美托咪定为新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，其能发挥良好的镇痛、镇静、抗焦虑、抗寒颤作用，并且不会对呼吸系统产生明显抑制[6]。在抗寒颤方面的优势体现明显。

本次研究应用右美托咪定的观察组，麻醉后的寒颤发生率低于对照组，寒颤2～3级者占比更低。与相关文献报道[7]相符，说明右美托咪定能够有效减少寒颤发生，减轻寒颤程度。右美托咪定预防寒颤机制可能为：一是作用于细胞膜上钾离子通道，使钾离子内流，神经细胞发生超极化，从而减缓神经冲动传导，降低体温调节中枢对体温变化的灵敏度。二是对大脑体温调节中枢产生抑制，降低寒颤阈值。有研究显示[8]，当右美托咪定血药浓度达到0.4ng/ml时，寒颤阈值可降低2℃左右。三是发挥镇静作用，减轻患者焦虑情绪而减少心理因素引发的寒颤。本次研究观察组的镇静水平优于对照组，说明辅助应用右美托咪定能够在术中发挥良好的镇静效果。有文献报道[9]，在腰硬联合麻醉中，辅助右美托咪定能够有效提高剖宫产术中及术后麻醉质量，促进运动阻滞早期恢复，降低不良反应发生风险。本次两组产妇的感觉阻滞时间、达到感觉阻滞最高水平时间、手术准备时间、皮肤切口至分娩时间、子宫切口至分娩时间接近，而观察组的运动阻滞恢复时间短于对照组。两组各时刻的SBP、DBP、HR水平接近，而观察组的牵拉反应发生率及不良反应总发生率均低于对照组。说明加用右美托咪定并未引起明显的血流动力学波动，有较好的安全性。两组麻醉效果相当，但右美托咪定能够加快运动阻滞恢复，减少牵拉及其他麻醉不良反应的发生风险。

综上所述，剖宫产分娩产妇椎管内麻醉后应用右美托咪定能够发挥良好的镇静作用，预防麻醉期间寒颤及牵拉反应，加快运动阻滞恢复，且不影响血流动力学，安全性较好，临床应用优势显著。