孕早期雌、孕激素水平对妊娠结局预测的研究

黄 帅 高雪晓 崔广霞 孟晓静 张 霞 张 巧

北京医院，国家老年医学中心(100730)

雌激素和孕激素是常用的预测妊娠结局的指标，但目前敏感性和特异性都不高[1]。其原因可能与没有确定孕周特异性的参考值有关。雌激素和孕激素水平会随孕周的增长而变化，使用雌激素和孕激素值预测妊娠结局时，如果不考虑相应的孕周，其预测的敏感性及特异性必定不会太高。停经第5周是多数孕妇首次发现妊娠的时间。本研究探讨停经第5周(35～41d)孕妇的雌激素及孕激素水平预测妊娠结局的可能性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年11月1日—2018年5月31日就诊于本院妇科门诊的早孕妇女临床资料。纳入标准: 通过尿或血绒毛膜促性腺激素(hCG)水平证实妊娠；停经35～41d在本院进行过血清雌二醇(E2)及孕酮(P)水平测定；自然受孕；病历资料记录完整，包括人口学资料、病史、查体、辅助检查、诊断及治疗信息等；孕11～13+6周超声检查(颈部透明带厚度)观察到娠结局或在孕14周前出现难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产。排除标准：双胎妊娠、异位妊娠及妊娠滋养细胞疾病；使用雌、孕激素治疗者。

1.2 研究方法

根据孕14周前超声结果及病史，分为继续妊娠组和流产组。取孕妇清晨静脉血，采用Roche Elecsys 2010型仪器，化学发光法测定雌激素及孕激素水平。超声仪器为GE V730。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

纳入184例孕妇中继续妊娠组137例，流产组47例。两组年龄、月经周期、抽血时停经天数等比较无差异(P>0.05)，见表1。合并症方面，两组卵巢手术史、糖尿病和妊娠期亚临床甲减患病率无差异，流产组不良孕史(>1次妊娠丢失)率更高(P=0.000)。

表1 两组早孕妇女一般资料比较

2.2 E2及P水平比较

继续妊娠组E2[(1923.4±747.9)pmol/L]、P[(99.2±27.0)nmol/L]较流产组血清E2[(1476.8±621.0)pmol/L]、P[(71.2±24.2)nmol/L]高(P=0.000)。

2.3 ROC曲线分析

2.3.1E2诊断流产曲线下面积为0.881，95%置信区间为0.824～0.939。Youden指数最大为0.662，最佳临界值为1666.2pmol/L，此点预测的敏感度为0.837，特异度为0.825。见图1。

2.3.2P诊断流产曲线下面积为0.878，95%置信区间为0.824～0.932。Youden指数最大为0.648，最佳临界值为77.9nmol/L，此点预测的敏感度为0.809，特异度为0.839。见图2。

2.3.3联合E2和P预测流产曲线下面积为0.901，95%置信区间为0.855～0.948。Youden指数最大为0.676，此点预测敏感度为0.851，特异度为0.825。见图3。

3 讨论

临床上早孕期预测妊娠结局的常用指标包括hCG、E2、P[1]。hCG是诊断妊娠的最敏感指标，但个体差异大，且往往在B超已经证实胎停育时hCG水平仍然继续增长，预测实用性较差[2-3]。P水平对于判断胚胎发育有所帮助，孕晚期逐渐达到高峰，孕早期波动较大，肝脏代谢率有个体差异，P水平的准确性难以保证[4-5]。受孕周期优势卵泡的质量与分泌E2水平的高低有关，E2协调受精卵发育成存活胚胎[6]。提示E2可能是维持早期妊娠的重要因素之一。最近的一些研究发现，早孕期E2水平对于预测流产有意义[7-10]。但是目前临床上无论采用雌激素还是孕激素预测妊娠结局，预测的敏感性和特异性都不高[1]。其原因可能是没有孕周特异性的参考值。本研究纳入184例孕妇，通过停经第5周(35～41d)雌激素及孕激素水平预测妊娠结局的可能性，并尝试雌孕激素联合预测妊娠结局。

图1 E2诊断流产的ROC曲线 图2 P诊断流产的ROC曲线 图3 联合E2和P诊断流产的ROC曲线

本研究结果显示：继续妊娠组停经第5周(35～41d)的血清E2水平高于流产组；以血清E2为诊断标准，临界值为1666.2pmol/L时，具有较高的敏感度(0.837)和特异度(0.825)。说明停经第五周血清E2水平是早孕期预测妊娠预后的良好指标。继续妊娠组血清P水平高于流产组；以血清P水平为诊断标准，临界值为77.9nmol/L时，具有较高的敏感度(0.809)和特异度(0.839)。说明停经第5周血清P是早孕期预测妊娠预后的良好指标。

本研究结果还显示，停经第5周联合E2和P水平作为预测妊娠结局指标更佳。早孕期流产最常见的病因是染色体异常[11]，但最终良好发育的胚胎会体现在良好的雌、孕激素水平及hCG增长趋势上。本研究中，流产组具有不良孕史比例明显增高。说明这些患者的不利于妊娠的因素是持续性的，胚胎发育不佳，其雌激素及孕激素水平也较低。甲状腺素及血糖水平异常是引起流产的常见原因。本研究中，流产组亚临床甲减及糖尿病患病率未见升高，可能与这些因素出现的几率不高(尤其是孕前糖尿病)有关，需要增加样本量继续观察。

不推荐对于无症状、无流产史者常规进行雌激素及孕激素的筛查预测妊娠结局。但是对于有流产症状或复发性流产者行雌激素及孕激素检测，对指导临床治疗、预测妊娠结局很有意义。而孕周特异的临界值对于预测妊娠结局能提供重要参考。