我院推进病理电子申请单的探讨

邢益庶

（南京市高淳人民医院，南京 211300）

1 我院病理信息系统的发展

我院于2015年上线使用无锡朗珈病理质控和资料管理系统，取代了原来集成在RIS 里面登记、写报告的操作。该系统从标本登记接收到取材和制片还有诊断跟归档的全部流程上实现了信息化管理。以前，临床科室的病理应用和样本采样管理仍处于手动模式。临床医生自动填写纸张上的申请表格，医生或护士在拿取样品后，会写入样品或样品瓶，并将其发送给病理科进行登记记载。

2 手工病理申请单存在的问题

（1）医生书写潦草或是字迹不清又或者是漏项跟诊断部位以及标本性质在描述不准确等诸多情况下均会使手工书写申请单和标本标签有误，会影响病理科医师对此标本能否做出正确判断。

（2）当许多患者具有与姓名和性别相同的信息时，当标本和表格被分批包装时，此时不可能确定患者与标本和标本之间的对应关系。简单的手写提交和样本标签无效，病人的识别又会被混淆，潜在着很大的安全隐患。

（3）病理科医生在收到标本后，必须手动输入病人的基本信息，这不仅会导致产生大量繁琐的工作，徒增无效的工作时间还会由于其他因素的原因导致信息泄露等现象。

3 病理申请单电子化

为了减少临床医生、病理科技师的工作量，规范病理手术标本送检流程，达到三级医院评审标准的相关要求，我院于今年上线使用住院电子病理申请单。根据电子支付系统病理学的构建，分别有三种不同层次的临床病理。如图1所示。

图1 病理申请单系统

病理申请单系统与病历系统的信息交互通过“患者惟一标识”实现，住院病人通过住院号做关联。病理申请单系统按照患者惟一标识从病历或者手术麻醉系统中提取患者基本信息。临床医生在给病人就诊或者术中，需要进行病理申请时，可以通过电子病历或者手术麻醉系统开具病理申请单的项目，电子申请单的内容跟格式与传统纸质申请单没有区别，系统自动打开病理申请单的界面后，由医生进行录入填写工作。在这其中，病人的基本信息，例如病区和住址还有联系信息跟病史摘要和临床诊断以及手术所见等可以通过病人住院号去调取病历或者手麻系统里面该病人的信息，医生仅需要在此将标本的采取部位和标本名称有所相关的信息进行添加并填写，这将在标本的条形码标签上自动生成并且会呈现出标本名称跟取材部位。系统所提供的拷贝功能减少了医生输入的时间程序。

4 病理标本的条形码化

申请信息和标本信息存储在两个对应的表格中，与两者之间产生关联点在于申请的单号条码技术可以识别病理信息的进行统一化管理。根据医生在表格上提供的标本信息生成病理条码。条形码符号由应用程序编号和样本编号的组合。条码的独特性确保了病理标本的准确性。病人信息和本标信息打印在条形码标签上。当标本固定在护士的桌子上时，护士在标本上打印条形码标签，并将其粘贴到标本袋或标本瓶上便可，以便于手动更换样本标。

5 我院如何推进妇科、外科等门诊病人病理电子申请单的思考

由HIS 做接口，通过病历号将病人的门诊就诊信息传到申请单页面中，就诊过程中在该病人界面下打开申请单开单页面，开单的过程与住院病人一致。标本采集结束后，由分诊台送检人员打印相应的条码贴在标本带或者标本瓶上。

做单独的登录界面，将HIS 中的人员工号导入申请单系统中，系统判断医生当前工号所属科室，登录后显示当日就诊病人信息，开单的过程与胃镜室开单过程一致，缺点是由于需要切换系统，会增加门诊医生的工作量。

6 如何减轻病理科的录入工作

目前我院电子申请单只是将原来手工填写的内容变成电子打印的内容，病理科仍然通过门诊病历号或者住院号进行登记确费的工作，没有减轻病理科的录入工作。建议将HIS 当次病人信息（包括收费信息）捆绑到申请单号上，病理科通过扫面申请单上的条码，可以直接做登记以及确费的工作。

7 结束语

通过执行电子病理表格，不仅避免和因手写误诊而提高医生填写写作效率的形式，并且可以追踪整个过程以确保标本的安全，在此过程中准确和及时。在未来，我们通过整合平台，病理科只需在壳牌注册时扫描样品的条形码，然后进行测试验证，减少样本信息的手工输入。