不同手术方式对子宫脱垂患者的临床疗效和术后生活质量的影响*

叶文凤， 阮秋香， 李沁， 史丽娟, 阮紫珍

(1.常州市第一人民医院， 江苏 常州 213003； 2.常州市德安医院， 江苏 常州 213003； 3.商洛市妇幼保健院， 陕西 商洛 726000)

盆底脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是因盆底支持组织薄弱造成盆腔器官下降移位引发器官的位置及功能异常，子宫脱垂为主要症状，常伴有膀胱及直肠膨出等临床症状，多发于中老年人[1]。既往施行的经阴道子宫切除术虽然疗效显著，但容易发生阴道弯隆膨出，尤其在重度子宫脱垂患者中发生率更高，且复发率也高，效果欠佳[2]。另外，近年来越来越多的女性有要求保留子宫的主观愿望，尤其对于年轻仍有生育需要的妇女来说，子宫切除术显然不合适。随着医学的发展及产科技术的改进，手术治疗在矫正盆腔组织、筋膜和韧带的病理状态，纠正子宫位置并恢复其位置及功能上已经有了长足的进展[3-4]。目前临床手术治疗手段，如腹腔镜手术、后路悬吊术、经阴道骶棘韧带固定术(vaginal sacrospinous ligament fixation，SSLF)、盆底重建术(pelvic floor reconstruction，PFR)及经腹子宫悬吊等治疗手段，不仅给强烈需要保留子宫的患者提供了多种选择，而且对后期出现的疼痛、排异、复发脱垂等并发症有了较大的改善[5-7]，然而有关这些手术方式的对比研究尚不多见。因此，本研究通过比较SSLF与PFR对子宫脱垂患者的临床疗效及术后生活质量的影响，为临床上有效治疗手段的推广提供科学依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2012年4月-2017年12月妇科住院的子宫脱垂患者，患者符合盆腔脏器脱垂定量分期法(POP quatitation,POP-Q)[8]诊断为Ⅲ度及以上、对传统子宫切除有强烈的抵触心理且经详细沟通后仍然自愿要求手术保留子宫；排除有手术禁忌症、宫颈病变、子宫病变患者，有卵巢和胃肠道恶性肿瘤需进行手术治疗或既往有该类手术病史患者，术后门诊随访不完整者。共纳入患者60例，25例患者行SSLF为研究组，35例患者行PFR为对照组。研究组患者年龄32～65岁、平均(50.9±14.6)岁，孕次1～6次、平均(4.1±1.2)次，产次1～3次、平均(1.8±1.1)次，绝经9例，有腹部手术史3例，子宫脱垂Ⅲ度和Ⅳ度各17例和8例；对照组患者年龄36～64岁、平均(50.6±14.5)岁，孕次1～6次、平均(4.0±1.2)次，产次1～3次、平均(1.7±1.2)次，绝经11例，有腹部手术史4例，子宫脱垂Ⅲ度和Ⅳ度各24例和11例。所有患者术前均签订手术知情同意书，各组患者上述基础资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准(2018046)。

1.2 手术方式

1.2.1研究组 采用硬膜外麻醉或者全麻，膀胱截石位。按照文献[9]的描述进行SSLF，如果合并阴道前壁膨出，则术中先切开阴道前壁，分离阴道膀胱间隙，两侧达耻骨降支，修剪部分阴道前壁，荷包缝合缩小膀胱，缝合两侧耻骨降支筋膜以加强前盆腔的缺陷。术后阴道填塞碘伏纱布，48 h取出，留置导尿管48 h。术后体温正常后予以出院。

1.2.2对照组 采用硬膜外麻醉或者全麻，膀胱截石位。按照文献[10]的描述进行PFR，如果同时合并压力性尿失禁，则术中加改良型经闭孔尿道中段悬吊带术。术后阴道内置碘伏纱布，术后48 h取出。留置导尿管5 d，拔除尿管后B超检查残余尿小于100 mL予以出院。

1.3 观察指标

收集各组患者住院期间的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后发热情况、解剖恢复(POP-Q分度≤1度)、术后自主排尿时间、住院时间、手术费用等；术后进行12～24月随访调查，内容包括复发情况、术后大腿及臀部疼痛、新发尿失禁、便秘、阴道长度、性交疼痛、性生活满意度等；采用盆底功能障碍问卷(pelvic floor distress inventory-short form 20,PFDI-20)对手术前后患者生活质量进行评价，该问卷包括POP困扰量表(pelvic organ prolapse distress inventory 6,POPDI-6)、结直肠肛门困扰量表(colorectal-anal distress inventory 8,CARDI-8)和排尿困扰量表(urinary distress inventory 6,UDI-6)共3个分量表20个条目，各分量表得分系各条目得分累加取平均分，各分量表得分相加等于总分，各分量表得分和总分越高，对患者的生活质量影响越大，即生活质量越差[11]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期相关指标

研究组患者手术时间、术后自主排尿时间、平均住院日和手术费用均明显少于对照组，差异均有高度统计学意义(P<0.001)；两组患者间术中出血量、术后发热率、解剖恢复率的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者围手术期相关指标比较Tab.1 Comparison of perioperative indexes in both groups

注：(1)为χ2值,其余均为t值。

2.2 术前后PFDI-20评分

术前两组患者PFDI-20各分量表得分和总分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后两组患者PFDI-20各分量表得分和总分均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后两组患者UDI-6评分和总分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 术后并发症

术后随访资料结果显示，两组患者的复发率、会阴及臀部疼痛率、新发尿失禁发生率、便秘发生率、性交疼痛率及性生活满意度比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

分组时间PFDI-20量表评分(分)POPDI-6CRADI-8UDI-6总分研究组术前47.52±15.016.82±2.4333.14±15.2569.51±13.12术后11.53±6.34(1)2.15±1.91(1) 8.23±3.54(1)15.83±12.25(1)对照组术前50.52±15.836.61±2.2531.24±14.3270.83±15.64术后 9.51±5.54(1)2.22±2.03(1) 11.2±4.2(1)(2)22.6±12.2(1)(2)

注：(1)与同组手术前比较，P<0.05；(2)与术后研究组比较，P<0.05。

表3 两组患者手术后并发症比较Tab.3 Comparison of postoperative complications in both groups

注：(1)为t值,其余均为χ2值。

3 讨论

伴随着社会人口老龄化，POP在临床上日益多见，公认的危险因素妊娠、阴道分娩、绝经、长期腹压增加(肥胖、咳嗽)、长期负重等造成盆腔支持组织(如韧带、筋膜、肌肉及神经组织等)的损伤，进而导致POP的发生，POP患者又因长期脱垂器官表面慢性磨损性损伤，进而出现黏膜破溃、继发感染等，严重影响了生活质量[12-14]。女性盆底结构解剖学的整体理论、腔室理论和阴道支持轴3个水平共同构成一个解剖和功能的整体，因此子宫脱垂手术治疗中应同时考虑到加强前盆腔、中盆腔的支撑力量，恢复解剖结构和加强盆底支撑。PFR治疗具有良好的抗感染能力和组织相容能力[15]，可以给盆底组织提供额外的支持，恢复盆底解剖结构，将修复材料平行于阴道固定是理想选择[16-18]。然而随着PFR的广泛开展，大面积网片植入造成的相关并发症，如网片暴露、会阴疼痛、阴道排液、出血、性生活影响等一直有待解决。SSLF是治疗盆腔缺陷的有效方法，它是将宫骶韧带缝合固定在骶棘韧带上，帮助子宫或者阴道断端提升到坐骨棘水平及以上，从而有助于正常的盆底结构恢复，尤其是针对年轻的子宫脱垂妇女，能明显消除临床症状，改善性生活[19]。本研究显示研究组(SSLF组)患者在手术时间、住院时间、医疗成本等方面都明显优于对照组(PFR组)，这主要是一方面PFR术后患者一般保留导尿时间为5 d，故手术平均住院日明显延长；另一方面是因吊带、网片等价格较昂贵，需要借助特殊的操作器械，从而限制了临床及基层的应用。PFDI-20考虑了患者的主观感受，与临床客观指标结合，更能全面反映患者术后恢复的各项指标[11]。两组患者POP-Q术后测量值比较，表明SSLF对患者排尿功能上效果较好。此外，手术后随访资料结果显示，两组患者间的复发率、会阴及臀部疼痛率、新发尿失禁发生率、便秘发生率、性交疼痛率、性生活满意度比例的差别均无统计学意义(P>0.05)，提示SSLF达到了与PFR同样的随访效果，各种术后并发症均较低。

综上所述，SSLF相对于PFR的优势在于子宫脱垂患者的手术时间较少，术后自主排尿时间较早，平均住院日较少和手术费用较低，能提高患者术后的生活质量，且可以达到同样的远期效果，值得临床推广。