超声造影联合二维超声在TI-RADS 4类甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的应用价值

曹春莉 陈铭 杜婷婷 成静 吴芳 李军

石河子大学医学院第一附属医院超声科（新疆石河子832008）

甲状腺癌（thyroid cancer）作为头颈部最常见 的恶性肿瘤，其发病率在全球范围内迅速增长，我国每年将以20%的速度持续增长［1-2］。高分辨率超声作为甲状腺首选的影像学检查方法，可检出甲状腺内直径＞2 mm的微小结节，清晰地显示其形态、边界、回声等信息［3-4］。甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分类标准中的4类病灶，定义为可疑恶性，恶性率为3.6%～91.9%［5］，恶性风险跨度大，二维超声诊断存在一定的重叠。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）通过静脉注入造影剂微泡，显示良恶性结节血流在解剖结构、空间分布及病理组织变化下的不同灌注情况，有助于鉴别甲状腺结节的良恶性［6］。本研究将TI-RADS 4类结节作为研究对象，通过超声造影对甲状腺TI-RADS 4类结节做进一步调整，并比较CEUS联合二维超声对不同大小TI-RADS 4类甲状腺结节良恶性的诊断价值，以提高超声诊断TI-RADS 4类甲状腺结节的准确度，为临床医师对甲状腺结节的诊治提供重要参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2015年1月至2018年12月于我院行甲状腺结节切除术的212例TIRADS 4类患者，共251个结节。所有结节术前均行二维超声及CEUS检查且均未接受任何治疗，术后均经病理证实，所有患者均签署知情同意书。其中男32例，女180例；年龄范围28～70岁，平均（50±9）岁；结节直径 0.4～4.0 cm，平均（1.65±1.03）cm。

1.2超声造影检查采用Philips iU22超声诊断仪。患者取仰卧位，头后仰，充分显露颈部，先行二维超声检查，选用L15探头。多切面扫查甲状腺，观察结节位置、大小、形态、边界、回声、纵横比、有无钙化等特征，参照KWAK等［5］提出的TI-RADS分类标准对甲状腺结节进行分类。选择TI-RADS 4类甲状腺结节进行CEUS检查，选用L9探头，将深度、机械指数（MI）、总增益分别调整为3 cm、0.06、88%～90%。将探头固定在结节的最佳切面（选择长轴切面，显示完整病灶及附近部分正常组织），切换为造影模式，将1.0～2.5 mL的造影剂声诺维快速注入被检者肘静脉，然后用0.9%的氯化钠5 mL冲管，动态观察并录像3 min，保存图像数据。

1.3超声造影分析病灶强化水平分为高增强、等增强和低增强；内部增强方式分为均匀和不均匀增强；强化方式分为向心性增强、偏心性增强和弥漫性增强；周围环状增强与否；消退方式：快速消退、同步消退、缓慢消退。环状增强、高增强、缓慢消退或同步消退诊断为良性结节，不均匀增强、低增强、快速消退诊断为恶性结节［7-8］。

1.4诊断标准二维超声：将TI-RADS 4b、4c类结节判定为恶性，4a类结节判定为良性［5］。CEUS联合二维超声诊断：当有1个良性或恶性表现时，维持TI-RADS分类，当有2个或2个以上良性表现时，TI-RADS 4a、4b、4c类分别下调到 TI-RADS 3、3、4a类，诊断为良性；当有 2个或 2个以上恶性表现时，TI-RADS 4a、4b、4c类分别上调到TI-RADS 4b、5、5类，诊断为恶性（图1、2）。

图1 女，37岁，二维超声诊断为4a类，CEUS示高增强，进行降级，为3类，病理结果示结节性甲状腺肿Fig.1 Female，37 years old，diagnosed as 4a by two-dimensional ultrasound.CEUS showed high enhancement and was degraded to 3 types.Pathological findings showed nodular goiter

图2 女，65岁，二维超声诊断为4a类，CEUS示不均匀低增强，进行升级，为4c类，病理结果示甲状腺乳头状癌Fig.2 Female，65 years old，diagnosed by two-dimensional ultrasound as 4a.CEUS showed heterogeneous low enhancement and upgrading to 4c.Pathological findings showed papillary thyroid cancer

1.5统计学方法应用SPSS 22.0.0统计软件进行分析，计量资料采用（s）表示，计数资料采用百分数（%）表示，计数资料的组间比较采用χ2检验。以病理结果作为金标准，采用MedCalc 12.7.0.0软件绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，得出曲线下面积（area under curve，AUC）并采用Z检验对AUC进行比较。以P＜0.01认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1TI-RADS 4类甲状腺结节病理结果212例患者共检出251个结节，经病理证实：甲状腺恶性结节154个，其中乳头状癌150个，滤泡状癌4个；甲状腺良性结节97个，其中结节性甲状腺肿64个，淋巴细胞性甲状腺炎16个，结节性甲状腺肿伴淋巴细胞性甲状腺炎8个，甲状腺腺瘤9个。251个TI-RADS 4类甲状腺结节中≤1 cm的共126个，＞1 cm的共125个。

2.2TI-RADS 4类甲状腺结节良恶性二维超声及超声造影特征比较TI-RADS 4类甲状腺良、恶性结节二维超声声像图在边界、纵横比、内部回声、微小钙化比较，差异均有统计学意义（P＜0.01，表1）；良、恶性结节在造影剂强化程度、强化均匀、强化方式、有无环状强化、消退方式比较，差异均有统计学意义（P＜0.01，表2），良性结节以弥漫性增强、均匀增强、等增强、高增强、环状增强为主，＞1 cm的恶性结节以向心性增强、不均匀增强、低增强、快速消退为主，≤1 cm的恶性结节以 弥漫性增强、低增强、快速消退为主（表3）。

表1 TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节二维超声声像图特征比较Tab.1 Comparison of two-dimensional ultrasound features in TI-RADS 4 thyroid benign and malignant nodules 个

表2 TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节超声造影特征比较Tab.2 Comparison of contrast-enhanced ultrasound features in TI-RADS 4 thyroid benign and malignant nodules 个

表3 TI-RADS 4类甲状腺恶性结节不同大小超声造影特征比较Tab.3 Comparison of contrast-enhanced ultrasound features in TI-RADS 4 thyroid malignant nodules with different sizes 个

2.3甲状腺超声造影调整结果根据TI-RADS分类标准，4a、4b、4c类结节分别有95个、122个、32个，经超声造影调整后，降为3类结节有59个，升为5类结节有25个，其中4b类结节减少68个，穿刺率降低58%（表4）。

表4 超声造影调整前后对TI-RADS分类比较Tab.4 Comparison of TI-RADS classification before and after contrast-enhanced Ultrasound adjustment 个

2.4二维超声、超声造影联合二维超声对TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节的诊断价值以病理结果为金标准，CEUS联合二维超声对TI-RADS 4类甲状腺结节良恶性的灵敏度（sensitivity，Se）、特异度（specificity，Sp）、准确率（accuracy，Ac）分别为90.9%、82.5%、87.6%，均高于二维超声的82.5%、70.1%、77.7%（表5、图3）。超声造影联合二维超声诊断TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节曲线下面积大于二维超声诊断TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节曲线下面积（0.752vs.0.895），差异有统计学差异（Z=4.716，P＜0.01）。CEUS联合二维超声诊断＞1 cm的TI-RADS 4类甲状腺结节的Se、Sp、Ac、AUC分别93.2%、86.4%、90.4%、0.912，均高于诊断 ≤ 1 cm的 88.8%、78.3%、84.9%、0.867（表6）。

3 讨论

TI-RADS中4类结节为恶性风险率为3.6%～91.9%［5］，恶性风险跨度较大，且 4a、4b、4c类3种不同亚型的甲状腺结节，对其采取的干预措施不同，对于TI-RADS 4a、4b、4c类甲状腺结节，分别建议6个月后复查、穿刺活检及手术治疗，因此正确诊断TI-RADS 4类中3个亚型对患者治疗至关重要［9］。最近的甲状腺管理指南表明［10］，临床医生可以根据二维超声声像图特征来决定被怀疑的恶性结节是否需要做进一步检查，因此，临床医生应掌握可疑恶性结节的超声特征。本研究使用二维超声对TI-RADS 4类甲状腺结节进行检查，超声声像图特征中边界、纵横比、内部回声、微小钙化均有显著差异，因此，边界模糊、低回声结节、微小钙化和纵横比≥1是甲状腺恶性结节的预测特征，这与WANG等［11］的研究结果一致。有关研究［12］结果显示，结节的纵横比≥1与甲状腺癌的存在有着显著的相关性，尤其是在甲状腺微小癌中，这可能与癌细胞在前后径上处于分裂期而其在其它方向上处于相对静止期有关。本研究参照KWAK等［5］提出的TI-RADS分类标准，结果显示二维超声诊断TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节的灵敏度、特异度、准确率分别为82.5%、70.1%、77.7%，AUC为0.752，诊断的特异度及准确率有待提高。

表5 二维超声、超声造影联合二维超声对TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节的诊断效能Tab.5 Diagnostic efficacy of two-dimensional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound combined with two-dimensional ultrasound in TI-RADS 4 thyroid benign and malignant nodules

表6 超声造影联合二维超声对TI-RADS 4类不同大小甲状腺良恶性结节的诊断效能Tab.6 Diagnostic efficacy of contrast-enhanced ultrasound combined with two-dimensional ultrasound in TI-RADS 4 thyroid benign and malignant nodules with different sizes

图3 二维超声、超声造影联合二维超声诊断TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节的ROC曲线下面积Fig.3 Two-dimensional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound combined with two-dimensional ultrasound in the diagnosis of TI-RADS 4 thyroid benign and malignant nodules under the ROC curve

CEUS主要通过静脉注射造影剂微泡产生散射回声、强化血流多普勒信号，能够动态评估甲状腺病变的微血管化，显著提高对微血管显示的敏感性，提高诊断甲状腺病变的准确性，为患者减少不必要的手术［13-15］。本研究结果显示良性结节以弥漫性增强、均匀增强、环状增强为主；恶性结节以不均匀增强、低增强、快速消退为主，这可能与恶性结节呈浸润性生长，新生血管形成较快，易形成动静脉瘘有关［16］。其中≤1 cm的恶性结节多表现为弥漫性增强，＞1 cm的恶性结节多表现为向心性增强，较大的甲状腺恶性结节内部新生血管分布较复杂，中央区血管相对稀疏，边缘区血管相对密集，因此多出现向心性增强的现象［17］。

通过CEUS对TI-RADS 4类甲状腺结节进行重新分类，4b类结节减少68个，穿刺率降低58%。对TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节诊断的灵敏度为90.9%，准确率为87.6%，曲线下面积为0.895，均高于二维超声的诊断，与ZHAO等［18］研究结果相似，CEUS联合二维超声提高了对TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节的诊断效能，降低了不必要的穿刺活检。本研究进一步将甲状腺结节按大小分为＞1 cm、≤ 1 cm两个亚组，李鑫等［19］认为CEUS诊断大结节的敏感度、准确率高于小结节，但特异度较低，但是本研究结果认为CEUS联合二维超声对两种不同大小结节均有良好的诊断价值，但对＞1 cm的甲状腺结节诊断的灵敏度、特异度、准确率及AUC均高于对≤1 cm甲状腺结节诊断，分析原因认为≤1cm的良恶性结节的微血管密度差异性不明显，部分血管尚未开放或处于低功能的状态，当肿瘤较小时不具备典型的恶性肿瘤血管特点［20-21］。同时不同研究结果表明CEUS诊断不同大小甲状腺结节的能力有所侧重。

本研究的局限性：（1）本研究属于回顾性研究；（2）本研究属于超声造影的定性研究，在进行超声造影特征评估时存在一定的主观性。在今后研究中，将达峰时间、时间-强度曲线等定量指标考虑进去，更客观的去评估超声造影对甲状腺结节的诊断价值。同时较大恶性结节的纵横比≥1、微小钙化、不均匀低增强等恶性特征是否与颈部淋巴结转移相关尚待进一步研究。

综上所述，二维超声是诊断甲状腺结节良恶性的主要影像学方法，对于TI-RADS 4类甲状腺结节在二维超声基础上进行超声造影检查可进一步鉴别甲状腺结节的良恶性，CEUS联合二维超声对诊断不同大小TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节均有较高价值，但对＞1 cm的TI-RADS 4类甲状腺结节诊断效果更佳，对于≤1 cm的甲状腺结节需结合超声弹性成像或超声引导下穿刺活检等超声新技术，减少不必要的穿刺或手术。