两种保留括约肌术式治疗复杂性肛瘘的临床疗效

袁和学 潘春来 刘宗剑 张勇 曹丹 张艳丽 刘剑

沈阳市肛肠医院肛肠外科（沈阳110002）

2011年美国结直肠外科医师协会（ASCRS）更新的《肛周脓肿和肛瘘治疗指南》中提出复杂性肛瘘的分类方法，从保护肛门自制功能方面进行考虑，将手术后易造成肛门失禁的肛瘘全部归属于复杂性肛瘘的范畴［1］。肛瘘治疗的目的就是在低复发率和肛门功能保护的情况下获得治愈［2］。手术是目前临床治疗复杂性肛瘘的唯一的方式，随着人们生活品质的逐年提高，对于肛瘘术后肛门功能的影响成为首要关注的问题，亦成为临床医师接受挑战和提升技术的关键。目前，临床上治疗复杂性肛瘘的保留括约肌术式中被广泛应用的主要包括直肠黏膜推移皮瓣术（endorectal advancement flap，ERAF）、经括约肌间瘘管结扎术（ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT），其中ERAF具有不需分离括约肌、肛管无外形缺损、无会阴处伤口等优势，该术式复发率在7%～37%之间，5%～8%的患者术后出现便失禁；而LIFT 是ROJANASAKUL等［3-4］描述的一种新型治疗经括约肌型肛瘘的保护括约肌技术，其最初的治愈率达94.4%，术后很少出现便失禁，因其操作简单、损伤小、治愈率高、住院时间短，可重复操作，受到临床医师的广泛推崇。现将两种术式应用于临床治疗后的疗效进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017年7-11月于我院就诊的复杂性肛瘘患者100例（均为低位复杂性肛瘘），随机法将其分为治疗组A（n=50）和治疗组B（n=50）。治疗组A采用经括约肌间瘘管结扎术（LIFT），男31例，女19例；年龄16～59岁，平均（44.3±6.6）岁；病程0.5～2.5年，平均（0.8±0.4）年。治疗组B采用经肛门直肠黏膜推移皮瓣术（ERAF），男28例，女22例；年龄18～64岁，平均（46.4±7.2）岁；病程0.9～3.4年，平均（1.0±0.6）年。经统计学分析，两组患者在年龄、性别及病程差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：参照《肛瘘临床诊治指南（2006版）》中复杂性肛瘘诊断标准，年龄在16～65岁之间，瘘管目前处于稳定期且长度≥3 cm，无肛瘘手术史的患者［5］。

排除标准：伴有心脏病、糖尿病及严重高血压的患者；孕期、经期及哺乳期女性患者；伴有结核病、炎症性肠病的患者；伴有恶性肿瘤疾病的患者；依从性较差的患者。

1.2治疗方法术前备皮，并予以20 mL开塞露直肠局部灌肠，清除直肠内粪便。术前选取骶管麻醉，取截石位，术区15～20 cm范围进行碘伏消毒，铺无菌手术单准备手术。

1.2.1治疗组A先以球头探针探查瘘道的走形并明确肛瘘内口，必要时将亚甲蓝混合液10 mL从外口注入或在腔内超声下注入过氧化氢溶液以明确瘘道走形，选择内外括约肌间沟处做一大小约1～2 cm的切口呈弧形，充分剥离肌间沟处瘘管并提起，应用止血钳钳夹住靠近内口侧和外口侧的瘘管；并从外口注入过氧化氢溶液以保证钳夹处的闭合性，完整剔除外口侧至肌间沟的瘘道，并运用刮匙掻刮瘘管壁处炎性组织，使外口呈开放状态，充分止血。靠近内侧口结扎切除肌间沟残余瘘管，采用可吸收线间断缝合括约肌间沟切口。嘱患者术后半流食，控制排便，术后每日换药，防止感染。

1.2.2治疗组B先明确辨识肛瘘的内口位置，定位后仔细检查内口周围及齿线处的肛隐窝，选择切除或者切开引流明显变深、变大的肛隐窝，以防遗漏隐蔽的内口而造成术后伤口反复不易愈合［6］。运用球头探针从外口经瘘道至内口处，完整游离剔除瘘道，然后以内口为中心呈“U型”游离直肠黏膜瓣备用，掀开游离充分的黏膜瓣可见肛瘘内口已被切除，运用“8”字缝合法将内口完整闭合，切除黏膜瓣上残留的内口并适当游离U型切口的黏膜边缘，使其可以覆盖至黏膜缺损处并与周围组织行U形缝合，加用敷料包扎。术后同前。

1.2.3术后处理术后应用3 d抗生素经验性用药以抗感染治疗；每日二次术区红光照射、微波理疗及创面换药，保持局部干爽清洁。

1.3疗效判定标准痊愈：症状、体征消失，创口愈；显效：症状消失，体征改善，创口未愈；有效：症状、体征有改善，创口未愈；未愈：症状、体征无变化［7］。观察控便能力（Wexner评分）、尿潴留、疼痛程度（VAS评分）及术后1年复发率。

疼痛用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分，0分：排便、换药均不痛；2分：基本无痛，排便或者换药时仅存轻微不适感；4分：偶自觉疼痛，排便或者换药时感轻微疼痛但无需任何处理；6分：疼痛感，排便或者换药时痛感明显，需口服普通镇痛药以缓解；8分；疼痛显著，伴面部表情痛苦，需应用度冷丁或者吗啡等强烈的镇痛药［8］。

肛门控便功能的评价，选用Wexner失禁评分系统，通过观察便质、是否不能自制的气体排出、需要常备衬垫及生活方式的改变进行评分。0分：无；1分：＜ 1次/月；2分：＞ 1次/月，且＜ 1次/周；3分：＞ 1次/周，但＜ 1次/d；4分：＞ 1次/d［9］。

1.4统计学方法应用SPSS 22.0版本的统计学软件进行分析比较，计量资料以均数±标准差表示，用t检验；计数资料以百分率（%）表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者临床疗效结果分析比较两组患者总治愈率，治疗组A总有效率96.0%，治疗组B总有效率94.0%（χ2=0.000，P=1.000），差异无统计学意义，见表1。

表1 两组临床疗效比较Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups例（%）

2.2两组患者术后疼痛VAS评分结果分析两组患者术后第5、7和14天疼痛VAS评分，差异具统计学意义（P＜0.05），治疗组A评分均低于治疗组B；但两组患者术后第1天疼痛评分比较差异无统计学意义（t=1.865，P=0.051）。见表2。

表2 术后VAS疼痛评分比较（n=50）Tab.2 Comparison of VAS pain score after operation ± s

表2 术后VAS疼痛评分比较（n=50）Tab.2 Comparison of VAS pain score after operation ± s

治疗组A治疗组B t值P值5.10±1.23 7.43±1.81 1.865 0.051 3.08±1.17 5.18±1.28 5.978 0.017 2.75±0.94 3.98±1.16 5.374 0.014 1.23±0.87 1.99±0.69 5.097 0.017组别1 d 5 d 7 d 14 d

2.3两组患者Wexner评分结果分析分析比较两组患者的Wexner评分结果，术前t=0.463，P=0.207，差异无统计学意义；痊愈后t=8.374，P=0.024；6个月后t=7.097，P=0.014，两组患者痊愈后及随访术后6个月的Wexner评分结果差异有统计学意义，见表3。

表3 Wexner肛门失禁评分比较（n=50）Tab.3 Comparison of Wexner anal incontinence scores x±s

2.4两组患者并发症及复发率的结果分析分析比较两组患者术后尿潴留，治疗组A出现2例，治疗组B出现9例（χ2=5.005，P=0.025），差异有统计学意义；分析比较两组患者随访1年后的复发率，治疗组A 2例复发，治疗组B 8例复发，（χ2=4.326，P=0.038），差异有统计学意义，见表4。

表4 两组患者术后尿潴留及复发率比较（n=50）Tab.4 Comparison of urinary retention and recurrence rates after operation between the two groups例（%）

3 讨论

肛瘘的形成主要与肛门自身的特殊解剖结构相关，肛门齿线处的肛腺和肛窦等特殊结构的存在，肛管内部压力升高或者便质的改变（干硬、稀软），都容易导致肛腺、肛窦处的损伤，从而继发进一步的感染［10］。手术是其唯一治疗手段，传统手术治疗复杂性肛瘘多采用切割挂线法，但其肛门失禁率较高，因此，在对患者进行手术治疗时，应避免损伤或者切断肛门括约肌，对其功能造成伤害［11］。针对于复杂性肛瘘的治疗，传统术式并不是明智的选择，否则将会引起难以接受失禁风险、术后疼痛、出血以及切口的延迟愈合［12-14］。目前临床上广泛应用的保护括约肌治疗复杂性肛瘘术式主要有ERAF和LIFT，这两种术式能充分保留肛门括约肌的功能，保证肛门自制性，进而提高患者术后的生存质量。

1902年ERAF首先运用于临床中直肠阴道瘘的治疗中，后来ELTING和LAIRD进行了手术方式的改良［15］。通过塑造黏膜瓣对瘘管的内口彻底处理，从而阻断自肛腺及其肠道排泄物的感染。多个研究报告显示在肛腺感染引起的肛瘘中，ERAF最初的治愈率在66%～87%之间，而在那些复发的患者中，也可以通过ERAF重复手术获得成功［16-18］。但此术式对于医师的要求较高，需经验丰富的外科医生行黏膜瓣及肌瓣的剥离获取，如黏膜瓣处感染或者坏死，致手术失败而造成瘘道内口处损伤更大，影响后期治疗，对患者造成二次损伤。

LIFT是于2007年由泰国医生ROJANASAKUL等［3］提出。窦道走形的正确判断是LIFT治疗复杂性肛瘘的关键［19］，肛瘘内口的彻底清理、复杂的分支瘘道及多次行肛门手术治疗的患者均可能是致手术失败的影响因素。但是LIFT手术操作难度不高，手术时间短，且可保留括约肌，对于术后未痊愈或者复发的患者，可再次行该术式。基于该特点，经括约肌间瘘管结扎术已成为肛瘘治疗的流行术式［20］。

本次临床观察显示，两者在治愈率方面无明显差异，其中治疗组A 96%、治疗组B 94%，都可作为临床治疗复杂性肛瘘的有效术式，OOI等［21］和王志刚等［22］报道LIFT的治愈率分别为96%和92%，与本研究的结论相似，然而，LEHMANN 等［23］和LIU等［24］报道LIFT的治愈率分别为47%和61%，各家报道的治愈率差异较大，本研究获得较高的治愈率可能与选择的病例有关，所有入组患者90%以上为经括约肌间型肛瘘，并且入组患者既往无手术病史。有学者［23-25］提出如果一线治疗采用LIFT，成功率较高，既往没有或者经历过1次手术的患者，治愈率分别为90%和75%，相比之下，经历2次或者更多手术的的患者，治愈率为65%，这可能是由于瘢痕的存在使括约肌间瘘道的辨别更难引起。沿着括约肌间层面做到精确的分离，同时保持内括约肌的完整性，对于手术的成功至关重要。有的学者建议术前进行挂线引流8～12周，这样可以促进瘘管的成熟，降低感染，并且使手术更容易操作，取得了满意的效果［26］，然而，TSUNODA 等［27］和 ABOULIAN 等［28］认为挂线引流对于肛瘘的复发没有保护作用，LIFT操作之前没有必要进行挂线治疗。目前对于LIFT操作之前应用挂线引流是否存在优势仍不明了［29］，本研究中，LIFT组里有3例患者接受了术前挂线引流8周，术中瘘道比较成熟，易于术者术中定位瘘管。其他降低肛瘘治愈率的因素还有糖尿病、吸烟、肥胖［30-31］。

治疗组A在VAS评分中，患者的评分结果均低于治疗组B，但两组在术后第1天的疼痛比较差异无统计学意义，两组患者术后第5、7和14天疼痛比较，差异有统计学意义，究其原因，我科重视围手术期的疼痛管理，根据疼痛曲线提前干预，前3天患者依从性较好，止痛效果得到了体现，随着患者开始面对排便、长效麻醉药代谢耗尽、患者依从性降低以及手术本身问题，疼痛逐渐显现；两组患者肛门功能测定采用Wexner肛门失禁评分表［32］，评估术前、痊愈后、术后6个月的肛门控制能力，肛门失禁评分比较中，术前差异无统计学意义，但是于痊愈后和随访术后6个月的统计学分析中差异有统计学意义，MADBOULY等［33］在一项随机对照试验中，对比LIFT与ERAF，得出了LIFT的一年治愈率为74.3%，而ERAF为65.7%，LIFT组患者没有出现肛门失禁，相比之下，ERAF组有5例患者出现漏气及遗粪。两组患者在术后尿潴留和术后1年复发率（其中部分患者应用MRI［34］判断病灶是否残留）的统计学分析比较中差异有统计学意义，这表明LIFT组在肛门自制功能保护方面明显优于ERAF组，符合当今微创理念，更容易被患者接受。

本研究也有一定的局限性。其一，该研究为回顾性、单中心设计，样本量有限。其二，入组患者的复杂性肛瘘类型以经括约肌肛瘘为主，缺少分层分析。其三，患者随访时间可能还是不足，随着时间延长，可能出现更多复发病例。因此，将来还需前瞻性、双盲、多中心、更大样本量的研究得到真实结果。

综上所述，ERAF与LIFT两种术式均可有效治疗复杂性肛瘘，但是LIFT术式操作简单、术后疼痛小、尿潴留发生率低、肛门失禁评分亦优于ERAF术式，对于二次手术的患者提供更多的机会而不影响肛门功能，符合现代微创观念，且无推移黏膜瓣的缺血坏死造成创面变大的风险，具临床应用价值，值得临床中广泛推广，不失为复杂性肛瘘患者保留括约肌的有效方法，但因复杂性肛瘘种类繁多，需严谨筛选病例。