中性粒细胞CD64联合降钙素原对慢加急性肝衰竭合并细菌感染患者的诊断及预后评估价值

熊克宫 柯坤宇 孔金峰 林太顺 陈丽芳

福建医科大学孟超肝胆医院（福建医科大学附属传染病医院）肝病科（福州350025）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）相关慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是我国肝衰竭最常见的类型，感染是导致患者病情恶化及死亡的重要原因，早期诊断感染及有效抗感染治疗可提高ACLF患者预后［1］。中性粒细胞CD64（neutrophil CD64，nCD64）及降钙素原（procalcitonin，PCT）作为炎症指标对诊断细菌感染及评估抗感染疗效有重要参考价值，但将两者联合运用在ACLF合并感染患者中的研究少见。本研究通过检测nCD64及PCT，探讨它们对HBV相关ACLF合并细菌感染的早期诊断及预后评估的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2016年1月至2018年12月福建医科大学孟超肝胆医院住院的135例HBV相关ACLF患者，分为感染组及非感染组，感染组94例，男75例，女19例，年龄31～69岁，平均（48.72±14.79）岁；非感染组41例，男30例，女11例，年龄33～67岁，平均（46.54±13.24）岁。两组患者的年龄及性别差异无统计学意义（均P＞0.05）。以4周为时间节点，根据治疗效果［2］，将感染组分为两亚组：好转组（83例）、恶化组（11例）。ACLF的诊断标准参考2014年亚太肝脏研究协会（APASL）的《慢加急性肝衰竭共识》［2］。纳入标准：年龄≥18岁，诊断明确。排除标准：真菌感染、结核感染、恶性肿瘤、重症胰腺炎等。所有患者知情同意并签署同意书，并获得福建医科大学孟超肝胆医院伦理委员会批准。

1.2检测方法患者入院24 h内采静脉血5 mL，EDTA抗凝，检测nCD64、PCT等。nCD64检测方法为取同型对照管和测定管，分别加鼠抗人IgGl-1PE和单克隆抗体CD64-PE各20 μL，再加EDTA抗凝全血100 μL，混匀后室温避光20 min，加入溶血素2 mL，室温避光放置1 h，上流式细胞仪（试剂与仪器均购自美国BD公司）。计数10 000个细胞，用Cellquest软件分析其阳性细胞百分数。PCT检测采用免疫化学发光法，按照试剂盒说明书（购自德国BRAHMS公司）。

1.3统计学方法应用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布的两组比较采用t检验；计数资料以率表示，两组比较采用χ2检验。诊断及预后价值评估采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1感染组与非感染组nCD64、PCT比较感染组nCD64及PCT均较非感染组升高（均P＜0.001），见表1。

表1 感染组与非感染组nCD64、PCT比较Tab.1 Comparison of nCD64，PCT levels between two groups x±s

2.2nCD64、PCT诊断ACLF合并细菌感染的ROC曲线分析nCD64、PCT诊断ACLF合并细菌感染的最佳截断值分别为51.90%、0.48 ng/mL，AUC（95%CI）分别为0.881（0.826 ～ 0.937）、0.827（0.760～ 0.894），均低于nCD64联合PCT的AUC（95%CI）0.902（0.846～ 0.959）。见图1。

图1 nCD64、PCT对诊断的ROC曲线Fig.1 ROC curve of nCD64 and PCT for diagnosis

2.3nCD64、PCT对ACLF合并细菌感染的诊断价值nCD64联合PCT对诊断ACLF合并细菌感染的敏感度、特异度等均高于单项nCD64、PCT。见表2。

2.4好转组与恶化组nCD64、PCT的比较94例ACLF合并细菌感染患者经治疗后好转83例，恶化11例，包括5例死亡，4例自动出院，2例仍住院治疗。好转组nCD64、PCT低于恶化组（均P＜0.05），见表3。

2.5nCD64、PCT对患者预后评估价值的ROC曲线nCD64、PCT预测ACLF合并细菌感染患者恶化的最佳截断值分别为60.64%、5.24 ng/mL，AUC（95%CI）分别为0.886（0.831 ～ 0.940）、0.847（0.784～ 0.910）均低于nCD64联合PCT的AUC（95%CI）0.913（0.839～ 0.964）（均P＜ 0.05）。见图2。

表2 nCD64、PCT对ACLF合并细菌感染的诊断价值Tab.2 Diagnostic value of nCD64 and PCT for ACLF with bacterial infection %

表3 好转组与恶化组nCD64、PCT的比较Tab.3 Comparison of nCD64，PCT between two groups x±s

图2 nCD64、PCT评估预后的ROC曲线Fig.2 ROC curve of nCD64 and PCT for evaluate prognosis

2.6nCD64、PCT对ACLF合并细菌感染患者预后评估价值64联合PCT对评估ACLF合并细菌感染患者预后的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度均高于单项nCD64、PCT。见表4。

表4 nCD64、PCT对ACLF合并细菌感染患者预后评估价值Tab.4 Prognostic value of nCD64 and PCT%

3 讨论

细菌感染是导致ACLF患者出现肝性脑病、上消化道出血、肾功能不全等的诱因，严重影响患者预后［3］。ACLF患者早期感染症状常被肝病症状所掩盖，因其常发生骨髓抑制及脾功能亢进，使白细胞基础水平较正常值下降，患者即使合并严重感染时，白细胞仍正常，导致临床上早期诊断细菌感染困难重重。因此，寻找判断ACLF合并细菌感染的敏感指标一直是临床研究的重难点。

PCT是临床用于诊断细菌感染和指导抗生素治疗的可靠指标，如谭立明等［4］研究发现血清PCT在早期诊断ACLF并发感染中的价值大于D-二聚体和CRP。PCT还可以用于判断疾病的严重程度［5-7］。但研究［8-9］发现，PCT的浓度可以反映肝细胞损伤程度，严重肝脏疾病可能影响PCT对感染的诊断价值，从而降低了对肝衰竭患者的诊断价值。因此，PCT联合其他感染性指标对肝衰竭患者合并感染的诊断及判断预后有重要价值。CD64是免疫球蛋白IgG Fc受体之一，当机体发生细菌感染时，外周血nCD64显著升高，感染被控制后，nCD64则在48 h内开始下降［10-11］。nCD64作为感染性的生物标志物已被研究多年，对早期识别细菌感染及判断抗感染效果等有较高的临床应用价值［12-15］。

本研究发现，ACLF患者感染组nCD64、PCT水平均高于非感染组（均P＜0.001），提示当ACLF患者nCD64、PCT升高时，应警惕合并细菌感染。研究［16］发现，PCT、CD64对诊断白血病合并细菌性感染具有较高的特异性，有助于细菌感染的早期诊断，且以CD64的诊断价值最大。本研究显示，nCD64、PCT诊断ACLF合并细菌感染的敏感度分别为82.22%、80.00%，特异度分别为73.3%、75.58%，而nCD64联合PCT诊断ACLF合并细菌感染的AUC（0.902）高于单项nCD64（0.881）、PCT（0.827），且具有更高的敏感度、特异度和准确度。提示nCD64、PCT可作为ACLF患者合并细菌感染的早期诊断参考指标，且两者联合效果更佳。研究［17-20］发现，重症监护病房nCD64、PCT和CRP任何组合对脓毒症的诊断准确性均较单项高，并可用于指导抗生素治疗及评估患者预后。本研究显示，好转组患者nCD64、PCT较恶化组均降低（均P＜0.001），nCD64、PCT预测ACLF合并细菌感染患者恶化的敏感度分别为80.00%、79.66%，特异度分别为71.00%、71.43%，nCD64联合PCT预测ACLF合并细菌感染患者恶化的AUC（0.913）高于单项nCD64（0.886）、PCT（0.847），敏感度、特异度和准确度均有提高。提示nCD64、PCT显著升高时，患者预后不佳，两者联合更有利于判断患者预后。

综上所述，nCD64联合PCT不仅对ACLF患者合并细菌感染的早期诊断有一定的参考价值，而且可用于评估患者预后。针对ACLF患者开展nCD64联合PCT检测，对于早期发现细菌感染和判断患者预后有重要的临床运用价值。