修订版昏迷恢复量表对长期意识障碍患者的预后评估

陈炎 何艳斌 虞容豪

1解放军南部战区总医院神经康复一科（广州510010）；2广东省工伤康复医院颅脑损伤康复科（广州510440）

随着急救和重症监护等医疗技术的发展，严重颅脑损伤患者的存活率提高、预期寿命延长，导致意识障碍（disorders of consciousness，DOC）患者数量显著增加。DOC的准确诊断和预后判断成为神经科学领域新的难题与挑战。诊断方面，临床行为学量表应用广泛，最近的一项调查显示［1］，修订版昏迷恢复量表（coma recovery scale-revised，CRS-R）和格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）是临床最常使用的两种诊断工具。GCS常常在脑损伤急性期和重症监护科使用；CRS-R由于能有效鉴别植物状态/无反应觉醒综合征（vegetative state/unresponsive wakefulness syndrome，VS/UWS）和微意识状态（minimally conscious state，MCS），并能监测意识恢复情况，在急性期后和康复科使用更加普遍。预后判断方面，目前主要依赖临床观察，虽然有研究［1］认为脑损伤机制和脑损伤后时间对预后具有重要的提示意义，但尚未形成统一的判断标准。有研究者［2］提出，CRS-R评分较高的患者在康复治疗中可能获益更大，但仅见于国外个别文献报道，CRS-R量表的预后判断作用需要进一步研究。因此，本研究收集107例颅脑损伤后长期DOC患者的临床资料，通过回顾性分析患者意识改善和良好预后的相关因素，探讨CRS-R量表的预后价值。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2010年1月至2016年12月在解放军南部战区总医院（原广州军区广州总医院）神经康复一科住院治疗的DOC患者107例。纳入标准：（1）年龄≥16岁；（2）入院后在24 h内以CRS-R评分诊断为植物状态或微意识状态；（3）DOC病程≥28 d。排除标准：（1）因药物中毒、肿瘤、代谢性疾病及炎性疾病所致DOC；（2）本次发病前有脑损伤病史；（3）病历资料不全。

1.2研究方法本研究为回顾性研究。研究的影响因素包括：性别、年龄、损伤机制、CRS-R评分、重症监护时间（ICU时间），是否存在脑积水，是否行脑部手术，有无癫痫、感染、高血压、糖尿病。其中损伤机制分为创伤性和非创伤性损伤；CRS-R评分分别在患者入院24 h内和出院时，由两名经过专业培训的医生同时测得。感染包括肺部感染、泌尿系感染和血行感染。

根据患者入院时及出院时CRS-R评分，将患者分为意识改善组和意识无改善组。从VS/UWS进步为MCS或脱离MCS（emergence from MCS，EMCS）者，以及从MCS进步至EMCS者归为意识改善组；意识无改变者归为意识无改善组。分析意识改善的影响因素。

发病1年后对患者进行格拉斯哥结局量表（Glasgow outcome scale，GOS）评分，根据评分将患者分为预后良好组（GOS=4～5分）和预后较差组（GOS=1～3分）。分析患者预后的影响因素。

1.3统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，单因素组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分比表示，单因素组间比较采用χ2检验。利用二分类Logistic回归分析从中筛选出独立危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1基本资料DOC患者107例，男71例，女36例；年龄16～83岁，平均（41.25±16.02）岁。意识有改善者45例（42.10%），男29例，女16例；年龄16～75岁，平均（39.53±17.48）岁。预后良好者17例（43.66%），男12例，女5例；年龄16～68岁，平均（37.06±18.68）岁。

2.2单因素分析将意识改善组和意识无改善组各项资料进行比较，结果显示：意识改善组患者CRS-R评分比意识无改善组高、ICU时间比意识无改善组短、脑积水患者比例比意识无改善组低，差异有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者在性别、年龄、损伤机制、是否行脑部手术以及有无癫痫、感染、高血压、糖尿病方面的差异无统计学意义。见表1。

表1 意识改善组和意识无改善组各项临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between the group with improved consciousness and the group without improved consciousness 例（%）

将预后良好组和预后较差组各项资料进行比较，结果显示：预后良好组CRS-R评分比预后较差组高，TBI患者比例比预后较差组高，脑积水患者比例比预后较差组低，差异有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者在性别、年龄、ICU时间、是否行脑部手术以及有无癫痫、感染、高血压、糖尿病方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3多因素分析将单因素分析中有差异的变量纳入Logistic回归模型，结果显示：CRS-R评分和ICU时间是意识改善的影响因素（表3）；CRS-R评分和损伤机制是预后的影响因素（表4）。

3 讨论

严重颅脑损伤后，部分患者长时间不能恢复意识，超过28 d者称为长期DOC［3］。长期DOC包括VS/UWS和MCS。VS/UWS具有自发性睁眼、清醒或睡眠-觉醒周期，但对自我和环境无知晓［4］。MCS具有波动但可重复的对自我或环境存在认知的行为证据，比如简单遵嘱或有目的动作或对外部刺激的适当情绪反应［5］。MCS患者比VS/UWS患者存活概率大、意识恢复者比例高、功能结局好，从VS发展到MCS意味着临床结局的改善［6-7］。虽然VS/UWS和MCS的概念、预后均有本质差别，但临床鉴别却非常困难，误诊率高达40%［3］。因此，这类患者面临的首要问题是意识的准确诊断。临床行为量表是目前意识诊断的金标准，2010年美国康复医学大会在审查13种DOC评估量表后，推荐使用CRS-R量表［8］。它具有良好的内容有效性及标准化评分程序，能有效评估特定功能网络完整性，并鉴别VS/UWS和MCS患者神经行为功能的细微差异，是意识诊断最敏感的工具［9］。此外，CRS-R量表符合跨学科医疗康复测量和评价工具的最低标准，可以满足医学康复中不同学科的使用需求。

表2 预后良好组和预后较差组各项临床资料比较Tab.2 Comparison of clinical data between the good prognosis group and the poor prognosis group 例（%）

表3 意识改善的影响因素分析Tab.3 Analysis on the influencing factors of consciousness improvement

表4 高GOS的影响因素分析Tab.4 Analysis on the influencing factors of high GOS score

长期DOC患者普遍被认为预后不良，但其中部分存在反应能力的患者，被认为具有更高的治疗价值，所以临床医生可能据此将医疗资源优先分配给具有良好恢复潜力的患者。已有的严重脑损伤后DOC患者预后研究主要局限于描述性数据以及通过使用残疾评定量表和功能独立性量表来预测结果，CRS-R预后研究不多，对预后的评估价值尚无定论。因此，本研究收集107例长期DOC患者的资料进行分析，观察CRS-R评分对预后是否具有提示意义。结果显示，CRS-R评分是意识改善和预后良好的独立影响因素，患者入院时CRS-R评分越高，意识改善的可能性越大，GOS评分越高，说明入院时CRS-R评分能为长期DOC患者提供预后信息。这一研究结果与国外研究结果相似。YOUNG等［10］发现CRS-R评分与患者预后之间存在相关性，这种关联比残疾评定量表和功能独立性量表更强，CRS-R总分是缺氧后VS患者意识恢复的重要指标，≥6分是反应性恢复的重要预测因素［10］。发病后1个月CRS-R≥ 6分表明在伤后24个月内恢复反应的可能性增加［3］。PORTACCIO等［11］发现住院时前4周CRS-R评分的改善与出院时的良好结局密切相关，入院时CRS-R评分越高，GOS评分越高。HAMILTON等［12］提出在住院第3周，CRS-R≥9分的患者意识恢复的可能性更大。

除CRS-R评分外，结合既往文献，本研究还选取其他可能影响意识恢复的临床因素及常见并发症，进行二分类Logistic回归分析。结果显示，ICU时间是意识改善的独立影响因素，TBI是高GOS评分的独立影响因素。分析原因，ICU住院时间可以作为急性期临床病情严重程度的间接衡量标准，ICU时间短说明脑损伤相对轻、并发症相对少。DOC患者并发症的数量越多，1年后功能独立性量表总分和运动项评分越低。而脑损伤类型是公认的预后因素，多数研究者认为TBI预后优于非TBI患者，本研究结果支持这一观点。TBI患者早期出现MCS的概率相对较高，并与意识恢复及较好的功能结局相关［7］。

颅脑损伤后长期DOC患者早期的预后判断非常具有挑战性。虽然近年来功能神经影像学、神经电生理学等的快速发展，为DOC患者意识检测和预后判断提供了新手段，但CRS-R作为便捷、灵敏、可靠的方法，仍然不可取代。因此，其预后判断研究颇有临床意义。除CRS-R总分外，国外有研究者以总分截断分数和子量表评分为研究内容进行研究，今后可以此为方向，进一步探讨确认CRS-R预后判断的有效性和准确性。