角膜绷带镜对生物工程角膜移植术后的临床治疗作用

郝兆芹 马强 王小东 高伟

西安市第一医院眼科，陕西省眼科研究所（西安710002）

角膜盲是我国第二大致盲眼病，只能通过角膜移植手术方式来改善视力，但我国角膜供体来源有限，不能满足广大角膜病患者的需要，且角移术后的排斥反应进一步影响着治疗效果。从事组织工程研究的学者们一直希望能够利用组织工程方法制备更有效的、无排斥的角膜材料来补充甚至代替同种异体角膜移植。艾欣瞳-猪角膜脱细胞角膜基质作为全球首个生物工程角膜于2015年通过我国食品药品管理局的批准，可替代人角膜供体行板层角膜移植术，可大大缓解我国角膜供体材料短缺的现状，对我国角膜移植现状的改善有重大意义［1］，已在全国范围内使用，已被证实可有效地控制细菌性、真菌性、病毒性角膜炎患者的感染，而且术后视力提高显著，但其作为一种新型的角膜移植材料，术后治疗方法仍不完善。角膜绷带镜是一种具有高透氧率可连续过夜配戴的软性角膜接触镜，在角膜疾病、角膜创伤、角膜手术、眼屈光手术等领域起到了一定的治疗作用，可帮助迅速恢复角膜上皮，维护泪液，使角膜上皮形成更加光滑、健康。本研究为观察角膜绷带镜对生物工程角膜移植术后角膜植片的临床作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料采用前瞻性系列病例观察研究设计，收集西安市第一医院2017年1月至2018年6月住院并使用生物工程角膜行板层角膜移植手术治疗的感染性角膜溃疡患者30例30眼临床资料，采用随机数字表法随机分为A、B两组，各15例，其中细菌性角膜溃疡患者20例，真菌性角膜溃疡患者10例，男12例，女18例，年龄10～83岁，平均（54±5.7）岁。纳入标准：（1）患者入院后均经角膜共聚焦显微镜、角膜刮片联合培养确诊为感染性角膜溃疡，主要为细菌、真菌感染。（2）经药物治疗眼部炎症控制，溃疡边界清晰，前节OCT检查显示角膜病变累及深度200～400 mm，未累及后弹力层，病灶直径约4～8 mm，病灶位于角膜中央或中周部。排除标准：（1）经裂隙灯显微镜、眼前节OCT检查病灶累及角膜全层。（2）所有患者既往均无眼部疾病或手术史，均无可能引起眼部疾患的常见全身疾病（如高血压、糖尿病、全身免疫性疾病等）。本研究已经过西安市第一医院伦理委员会审批（2017伦申6号），研究对象完全知情并签订知情同意书。

1.2生物角膜材料来源生物角膜是由中国生物医学再生科技有限公司提供的“艾欣瞳”-猪角膜脱细胞角膜基质。

1.3方法

1.3.1治疗方法30例感染性角膜病患者，经角膜刮片、角膜取材培养、角膜共聚焦显微镜检查确诊为细菌或真菌感染，经抗感染治疗眼部炎症控制后给予生物工程角膜板层角膜移植手术治疗，手术均由不知分组情况的同一位经验丰富的医师完成。术后第1天裂隙灯、前节OCT检查观察角膜植片贴附情况，小牛血去蛋白提取物眼用凝胶联合抗生素眼膏（原为细菌感染患者给予典必殊眼膏，原为真菌感染者给予妥布霉素眼膏）包眼至角膜植片上皮修复。

角膜植片上皮化后A组患者戴角膜绷带镜（博士伦Pure Vision，纯视），给予左氧氟沙星、氟米龙（原为真菌感染患者给予他克莫司）、普拉洛芬眼液，小牛血去蛋白提取物眼用凝胶点眼治疗；B组患者直接开放点眼，药物使用同A组患者。术后第1、2、3、4周分别对两组患者角膜植片水肿程度进行评分。A组患者戴角膜绷带镜后每2周更换一次，术后第1、2、3个月时分别对两组患者行荧光素染色检查进行角膜上皮染色评分，术后3个月时拆除角膜缝线后A组患者停用绷带镜。角膜植片上皮化后和术后1、2、3个月时由同一不知分组情况的检查者分别对两组患者进行泪膜破裂时间（breakup time of tear film，BUT）检查。

1.3.2观察指标观察角膜植片上皮化时间；术后第1、2、3、4周两组角膜植片水肿程度评分和水肿消退时间；术后第1、2、3个月两组患者角膜植片荧光素染色评分；角膜植片上皮化后和术后第1、2、3个月时两组患者BUT；术后第3个月两组植片存活率。

角膜植片水肿评分标准：植片透明度好，无混浊、无云翳者为1分；透明度较好，轻度雾状混浊，虹膜清晰可见者为2分；角膜浅层混浊，透过角膜可见瞳孔及虹膜者为3分；角膜全层致密混浊者为4分［2］。

角膜染色得分：使用1%荧光素钠溶液染色，1 min后观察角膜荧光染色并在照相裂隙显微镜下拍照。采用Park计分方法：0分：无着色点；1分：点状着色≤1/8象限；2分：点状着色≤1/4象限；3分：点状着色≤1/2象限；4分：点状着色≥1/2象限。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，本研究测量指标的数据资料经W检验接近正态分布，以s表示，各组组间经Levene检验方差齐。采用完全随机分组实验设计，计量资料采用两样本t检验进行统计学分析；两组植片存活率比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术后角膜植片变化术后3～5 d角膜植片上皮化（图1），2～4周植片水肿消退（图2）。

图1 术后3 d角膜植片上皮化Fig.1 Corneal graft epithelization was completed on the third day after operation

2.2两组角膜植片水肿消退时间比较A组（n=14）患者术后2～3周角膜植片水肿消退，植片变亮；B组（n=12）患者术后3～4周角膜水肿消退，时间明显长于A组［（2.00±0.55）周vs.（3.25±0.75）周，P＜0.001］。

图2 术后4周角膜植片水肿消退、变清亮Fig.2 At 4 weeks after operation，the edema of corneal graft disappeared and the graft became clear

2.3术后两组角膜植片水肿评分比较术后第1、4周时两组角膜植片水肿评分差异无统计学意义（P=0.152、0.914，表1），但第2、3周时A组角膜植片水肿评分明显小于B组（P=0.032、0.001，表1）。

表1 术后第1、2、3、4周两组角膜植片水肿评分比较Tab.1 Comparison of corneal graft edema score between the two groups at week 1，2，3 and 4 after operation ±s，分

表1 术后第1、2、3、4周两组角膜植片水肿评分比较Tab.1 Comparison of corneal graft edema score between the two groups at week 1，2，3 and 4 after operation ±s，分

组别A组B组P值术后1周2.71±0.83 3.17±0.72 0.152术后2周2.43±0.51 2.83±0.39 0.032术后3周1.21±0.43 2.00±0.00＜0.001术后4周1.07±0.27 1.08±0.29 0.914

2.4两组患者角膜植片上皮化后角膜荧光染色评分和BUT检查比较两组患者角膜植片上皮化后角膜荧光染色评分和BUT检查差异均无统计学意义，但术后1、2、3个月时A组角膜植片染色评分均低于B组（P＜0.001，表2），A组BUT时长均高于B组（P=0.008、0.002、0.038，表3）。

表2 角膜植片上皮化时和术后第1、2、3个月时两组角膜荧光色评分比较Tab.2 Comparison of corneal fluorescence score between the two groups at the time of epithelization and 1 month，2 months and 3 months after operation± s，分

表2 角膜植片上皮化时和术后第1、2、3个月时两组角膜荧光色评分比较Tab.2 Comparison of corneal fluorescence score between the two groups at the time of epithelization and 1 month，2 months and 3 months after operation± s，分

组别A组B组P值0.64±0.63 1.00±0.60 0.156 0.57±0.51 1.67±0.49＜0.001 0.71±0.47 1.92±0.79＜0.001 0.71±0.61 2.17±0.83＜0.001术后上皮化时 术后1个月 术后2个月 术后3个月

2.5术后两组角膜植片存活率比较A组患者1例因未按时复诊戴角膜绷带镜5周继发细菌感染，退出研究，给予抗感染治疗，因出现角膜植片溶解，给予结膜瓣遮盖手术治愈，余14例患者角膜植片生长良好，术后3个月A组植片存活率为93.3%（14/15）；B组患者有2例术后1个月出现角膜上皮无菌性缺损，1例给予戴角膜绷带镜治愈，1例行羊膜覆盖手术治愈，另有1例术后2个月出现角膜溶解行结膜瓣遮盖治疗，3例均退出观察，余12例患者角膜植片生长良好，术后3个月B组植片存活率为80.0%（12/15），两组植片存活率差异无统计学意义（P=0.283，表4）。

表3 两组角膜植片上皮化时和术后第1、2、3个月时BUT比较Tab.3 Comparison of BUT between the two groups at the time of graft epithelization and 1 month，2 months and 3 months after operation ± s，s

表3 两组角膜植片上皮化时和术后第1、2、3个月时BUT比较Tab.3 Comparison of BUT between the two groups at the time of graft epithelization and 1 month，2 months and 3 months after operation ± s，s

组别A组B组P值上皮化时6.86±2.28 6.58±1.78 0.739术后1个月7.86±1.96 5.67±1.87 0.008术后2个月9.43±2.62 6.25±1.91 0.002术后3个月9.79±2.89 7.67±1.83 0.038

表4 术后3个月两组角膜植片存活率比较Tab.4 Comparison of corneal graft survival rate between the two groups 3 months after operation例

3 讨论

生物工程角膜是由我国科学家自主研发的脱细胞角膜基质，是全球首个生物工程角膜，是目前世界上唯一完成临床试验的高科技生物工程角膜产品。该产品于2013年成功完成临床试验，总有效率达到94.44%，愈后效果接近人捐献角膜，可替代人角膜供体行板层角膜移植术，这将极大缓解我国角膜供体匮乏的现状。该创新性研究成果的临床应用将极大促进我国角膜病的基础和临床研究，给更多角膜病盲人带来光明［1］。

我院自2016年开始使用生物工程角膜，已为近百名患者成功实施生物工程角膜移植手术，使大部分患者重见光明，获得较好临床效果，但仍有一部分患者出现术后角膜上皮反复缺损、角膜植片溶解等问题，与相关报道基本一致［2］。角膜移植术后各种并发症的出现与患者的原发疾病、术后的药物治疗、术后患者的遵嘱程度等因素密切相关，所以改进治疗方法、维持角膜植片透明、保持其良好生长、延长角膜植片寿命，一直是眼科学者们孜孜不倦的追求目标。

治疗性角膜接触镜又称绷带镜式角膜接触镜简称角膜绷带镜，是一种具有高透氧率可连续过夜配戴的软性角膜接触镜，其直径为14.0 mm，基弧为8.6 mm，与普通角膜接触镜相比，能更好的贴附在角膜表面，中心定位好，不容易滑动，主要有以下几方面作用：（1）保护作用：隔离眼睑与角膜，减少眼睑对角膜的刺激，从而可使易受损害或者正在愈合的角膜上皮得到保护，有利于角膜上皮保持其稳定性，同时还能起到机械性防止微生物进入角膜基质的作用；（2）提高眼部舒适度：减轻无菌性眼表上皮损伤带来的畏光、流泪、疼痛等症状；（3）良好的药物通透性：对抗生素、人工泪液等眼液具有良好的穿透性，持续佩戴不影响眼部药物治疗。目前角膜绷带镜已广泛应用于大泡性角膜病变、复发性丝状角膜炎、复发性角膜上皮糜烂、角膜穿通伤、神经营养性的角膜炎、睑内翻和倒睫、眼表手术（如翼状胬肉切除术后等）、角膜移植术后、角膜化学伤、干眼、角膜胶原交联治疗后和角膜屈光性手术后等疾病的治疗［3-22］。本研究选用纯视角膜绷带镜（pure vision，PV），其材料为硅水凝胶复合物，较高的透氧性解决了角膜缺氧水肿的问题；含水量为36%，使镜片具有保湿作用而且不容易产生沉淀物沉积，佩戴时间较长，最长可达21 d；镜片特有的双弧设计，较厚的镜片周边，和圆形边缘轮廓使镜片具有很高的稳定性、居中性和配戴舒适性。

生物工程角膜为脱细胞角膜基质，保留角膜上皮基底膜，便于植床上皮较快长入，本研究发现生物工程角膜术后角膜上皮化时间约3～5 d，但其水肿消退、植片转亮及其在植床上生长修复仍较慢，约2～4周，本研究发现术后使用纯视绷带镜后角膜植片水肿持续时间明显缩短，角膜上皮完整性保持良好，泪膜稳定性明显提高。植床角膜病变和清创都会对角膜神经造成损伤，影响了角膜知觉和营养供给，生物工程角膜植片本身又缺乏细胞成分，所以生长所需营养成分很大程度要依靠眼表泪液，角膜绷带镜的使用给眼表不仅提供了机械保护，减少眼睑、眼液的冲刷，还可形成泪液镜维持眼表泪膜稳定，进而维持眼表微环境健康，利于角膜植片的快速生长修复，并且不影响眼部治疗性眼液的使用。

综上所述，角膜绷带镜的使用可加速生物工程角膜术后角膜植片水肿消退、保护角膜上皮完整、维护眼表微环境健康、延长植片寿命，对生物工程角膜术后角膜植片修复有明显的促进作用。但生物工程角膜作为一种新型的角膜移植材料，其术后的理化性质变化、基质细胞的生长、神经纤维的恢复、角膜植片排斥反应的表现等是否与同种异体角膜移植术后表现一致、有哪些不同尚不明确，其术后的治疗方法与同种异体角膜移植术后不同，尚缺乏统一的原则、标准，仍需进一步临床观察研究。