自体动静脉内瘘血管通路在血液透析中的应用

左来孟

（河南省新乡市第一人民医院肾病风湿免疫科 新乡 453000）

血液透析是目前延长终末期肾脏病患者生存时间的主要方法，血液透析的前提是具备可靠的血管通路。中国血液透析用血管通路专家共识（第1 版）[1]指出，目前尚无绝对理想的血管通路，一般首选自体动静脉内瘘，并认为医护人员应了解及遵循“内瘘第一”的原则，尽量使患者首次血管通路内瘘比例超过1/2。因此自体动静脉内瘘血管通路作为主要血管通路类型，是患者最理想的“生命线”。近年来，我国学者和医护人员一直致力于对自体动静脉内瘘血管通路应用的研究，并取得了一定成果。国内对自体动静脉内瘘血管通路与其他血管通路应用效果作比较的研究报道较少。本研究对比自体动静脉内瘘血管通路与带袖套隧道导管在血液透析中应用的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月～2017 年10 月在我院行血液透析治疗患者88 例，按随机数字表法分为对照组与观察组，各44 例。对照组男29 例，女15 例；年龄30～65 岁，平均（42.85±11.36）岁；慢性肾小球肾炎28 例，糖尿病肾病11 例，高血压肾病3例，狼疮性肾炎2 例。观察组男30 例，女14 例；年龄30～66 岁，平均（43.12±11.41）岁；慢性肾小球肾炎30 例，糖尿病肾病10 例，高血压肾病2 例，狼疮性肾炎2 例。两组基线资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准（1）需行长期维持性血液透析；（2）双侧上肢动静脉良好、通畅，血管解剖正常；（3）知情研究，自愿签署同意书。

1.3 排除标准（1）合并心、肝、肾等器质性疾病；（2）妊娠期或哺乳期女性；（3）精神障碍、认知异常，无法配合研究；（4）中途退出研究。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 采用带袖套隧道导管。于右侧颈内静脉Selddinger 技术插管，取带针芯的穿刺针穿透至血管前后壁，退出针芯，缓慢拔针，至针尾有血液喷出；快速插入导丝，引入导管；撕脱型扩张导管置管法建立皮下隧道，利用涤纶套与皮下组织粘连，封闭皮肤入口与中心静脉的缝隙；固定带袖套隧道导管，袖套与导管皮肤距离2～3 cm；导管出口以3M敷贴覆盖，留置导管后，肝素盐水封管备用。

1.4.2 观察组 采用自体动静脉内瘘。患者仰卧位或坐位，术肢外展，确定动静脉血管走形；消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉；于桡动脉与头静脉之间作3.0～4.0 cm 纵行切口，依次切开皮下组织，寻找头静脉并游离2.0～3.0 cm，近心端分支结扎后切断；触摸桡动脉搏动，皮下组织游离后，桡动脉游离约1.0～1.5 cm，分支结扎；确定头静脉无扭曲后，夹闭近心端，结扎远心端，行端侧血管或端端血管吻合。

1.5 观察指标 对两组患者随访12 个月，观察患者有无血栓栓塞、感染、内瘘失功等并发症；统计患者透析前及透析后12 个月实验室指标，采集静脉血2 ml，检测患者尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、C 反应蛋白（CRP）；计算患者尿素清除指数（Kt/V），Kt/V=-In（R－0.008T）+（4－3.5R）×UF/W，R 指透析后BUN/透析前BUN；T 指透析时间，UF 指超滤量，W 指透析后体质量，In 为对数。

1.6 统计学方法 运用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组透析前后实验室指标对比 两组透析前BUN、SCr 及CRP 比较无显著性差异（P＞0.05）；两组透析12 个月后BUN、SCr 及CRP 较透析前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组透析后各指标比较无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组透析前后实验室指标对比（±s）

表1 两组透析前后实验室指标对比（±s）

2.2 两组透析后Kt/V 对比 观察组透析后Kt/V为（1.62±0.24），对照组透析后Kt/V 为（1.39±0.21），观察组透析后Kt/V 高于对照组（t=4.784，P=0.000）。

2.3 两组远期并发症发生比较 两组随访12 个月，观察组发生1 例血栓栓塞，1 例内瘘失功，1 例感染，并发症发生率6.82%；对照组出现5 例血栓栓塞，6 例感染，并发症发生率25.00%。观察组并发症发生率低于对照组（χ2=4.162，P=0.041）。

3 讨论

金海姣等[2]学者报道，世界范围内慢性肾脏病患者呈逐年增加趋势，我国成人慢性肾脏病患病率为10.8%，肾脏替代疗法应用率以每年11.0%的速度增加。血液透析最基本条件为良好的血管通路，血管通路的建立与维护可实现良好的血液透析。选择何种血管通路透析一直是国内外医学工作者重点研究课题。

北美血管通路协会指出，血液透析血管通路包括自体动静脉内瘘、血管移植物动静脉内瘘、带袖套隧道导管等，而自体动静脉内瘘为首选血管通路[3]。安全、有效的血管通路必须能满足血液透析条件：（1）可重复建立血液循环，血容量充足；（2）使用时间长，无需长期干预；（3）血栓、感染、动脉瘤等并发症发生率较低[2]。

带袖套隧道导管通路透析患者透析时无需穿刺，舒适度较高；选择部位较多，无需反复穿刺，无动脉窃血，痛苦轻，置管后即可使用。但带袖套隧道导管通路容易发生感染、栓塞等并发症，影响透析血流量，且会影响患者美观度[4]。自体动静脉内瘘的建立，连接相近的动脉与浅表静脉血管，使体内动静脉间直通管道形成，增加了浅表血流量，且自体动静脉内瘘具有可反复穿刺，自行愈合，使用时间长、并发症少等优势，应用价值高。

本研究中，观察组并发症发生率6.82%低于对照组的25.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）；表明与带袖套隧道导管通路相比，自体动静脉内瘘应用感染率较低，血栓栓塞发生率低，使用时间长。两组透析12 个月后BUN、SCr 及CRP 比较无显著差异；观察组透析后Kt/V 高于对照组，差异有统计学意义。说明两种血管通路均可维持较好的血液透析，不会加重机体炎症，但自体动静脉内瘘的建立透析效果较好，血管通路再循环效果显著，可维持充分的血液透析。

怎样促使自体动静脉内瘘尽快成熟，做到能在短期内进行穿刺透析是血管通路学界研究的热点。临床应重视自体动静脉内瘘成熟状态，注意静脉内径扩张幅度、血流量、管壁厚度。一个成熟的内瘘，头静脉处于稳定的状态，内径＞4.44 mm，可有效穿刺；或较术前内径扩大44.85%，血流量较大，可满足透析过程中充足血流量需要；管壁厚度＞0.67 mm，穿刺后能顺利止血[5]。在血液透析中建立自体动静脉内瘘时内瘘失功是致血管失败的主要原因。延长内瘘使用时间，维持内瘘远期通畅性，成为当前临床重点关注问题。一般在内瘘建立3 个月后，容易发生动静脉内瘘失功，究其原因为动静脉狭窄、血栓形成。

内瘘成熟最短时间为1 个月，自体动静脉内瘘建立后最好等待2～3 个月再进行穿刺。初次使用自体动静脉内瘘时，先观察内瘘血管走向，触摸感受穿刺血管的厚度、弹性、深浅及瘘管通畅性，由经验丰富的专业人员操作，初期保持较低血流量，避免过大负压，逐渐增加血流量。透析过程中注意监测血流量、血压、穿刺部位有无出血等情况，准确评估患者干体质量，避免过快超滤引起低血压导致内瘘闭塞；若发现针眼渗血，无菌棉球压紧穿刺点；确保穿刺针固定牢固，管路紧密连接，注意做好早期内瘘维护，延长内瘘使用时间[6]。综上所述，血液透析中使用自体动静脉内瘘血管通路，透析充分，并发症发生率较低。在使用自体动静脉内瘘时要注意加强内瘘维护管理，维持内瘘通畅性，延长内瘘使用时间。