早期保乳手术治疗乳腺癌的近远期疗效观察

黄钰 谷元廷

（郑州大学第一附属医院乳腺外科 河南郑州 450052）

乳腺癌（Breast Cancer）专指发生于乳腺上皮组织的恶性肿瘤，发病率居我国女性恶性肿瘤发病率的首位，患者临床表现为乳房肿块、乳房胀痛、腋窝下淋巴结肿大等，严重危害女性健康[1]。乳腺癌的治疗主要以外科手术切除为主，改良根治术能够有效切除瘤块[2]。但随着人们生活水平的提高，切除肿瘤而保留乳房成为乳腺癌患者新的追求，保乳术在这一背景下应运而生，已成为欧美等发达国家治疗早、中期乳腺癌患者的首选手术方法。作为一类新型外科手术方法，保乳术的远期疗效尚存在一定争议[3]。本研究比较早期保乳术与改良根治术治疗乳腺癌的近远期疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年12 月～2016 年12月我院收治的早期乳腺癌患者60 例为研究对象。纳入标准：符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》中乳腺癌诊断标准[4]；单发肿瘤；肿瘤距乳晕边缘2 cm 以上；年龄18～60 岁；知情同意本研究。排除标准：肝、肾功能不全；有手术禁忌证；肿瘤转移；合并其他恶性肿瘤；凝血功能障碍；感染性疾病；精神疾病；无法配合者。依照患者选择手术方法不同，将60 例患者分为保乳术组和根治术组，各30 例。保乳术组年龄35～58 岁，平均（50.43±9.01）岁；肿瘤直径（2.11±0.33）cm；左侧15 例，右侧15 例；TNM 分期Ⅰ期16 例，Ⅱ期14 例；病理分型：单纯癌6 例，浸润性小叶癌3 例，浸润性导管癌21 例。根治术组年龄32～60 岁，平均（48.29±8.78）岁；肿瘤直径（2.05±0.29）cm；左侧13 例，右侧17 例；Ⅰ期18例，Ⅱ期12 例；单纯癌8 例，浸润性小叶癌3 例，浸润性导管癌19 例。两组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 保乳术组接受早期保乳手术治疗。患者取仰卧位，患侧上肢外展，全麻，在X 线等影像诊查辅助下以美蓝纳米碳标记病灶部位。以乳头为中心做弧形切口（病灶位于乳头上）或以乳房为中心做放射性切口（病灶位于乳头下），切除肿瘤组织，切缘与瘤块距离约为2 cm，尽可能完整切除肿瘤组织及周围2 cm 正常乳腺组织、脂肪组织。为保留较好的乳房形状，充分止血后可不引流。于腋窝处作一与腋窝褶皱平行的斜切口，切口控制在胸大肌外缘及背阔肌外缘范围内，清除淋巴结，注意保护神经。术后第1～2 周以CMF 方案（400 mg/m2环磷酰胺+400 mg/m2氟尿嘧啶+20 mg/m2甲氨蝶呤）进行全乳放射治疗和瘤床加量放疗。根治术组接受改良根治术治疗，具体为：患者取仰卧位，患侧上肢外展，全麻，据病灶位置及患者乳房形态做横向或纵向梭形切口，切缘与瘤块距离约为1～3 cm，游离皮瓣，分离腋下、锁骨部位重要神经并对其进行保护和保留。将乳头及瘤块周围3 cm 的正常组织全部切除，胸大、小肌不予切除，同法清扫腋下淋巴结。术后根据淋巴转移情况考虑是否放疗。术后每3 个月复诊1次。

1.3 观察指标（1）围术期指标：观察并记录两组手术时间、出血量、住院时间及治疗后1 个月内的术后并发症发生情况，包括上肢水肿、皮下积液、感染、蜂窝组织炎等。（2）近远期疗效：治疗后6 个月，以Rose 乳腺美容评估标准对两组近期疗效进行评价，两侧乳房基本对齐，两乳头水平差距在2 cm 以下为优；两侧乳房基本对齐且乳头水平差距在2 cm 以下，但患侧乳房有厚韧感为良；患乳明显较小，但无痉挛、水肿、变硬等情况为可；均不符合上述标准为差。治疗后12 个月，随访患者生存情况如无病生存、局部复发、远处转移死亡。（3）生存质量[5]：治疗前、治疗后12 个月，选择乳腺癌患者生存质量评定量表（FACT-B）对患者生存质量进行评估，该表包含生理状况、社会状况、情感状况、功能状况及附加关注5 大维度总计36 个项目，总计144 分，分值与生存质量呈正比。

1.4 统计学分析 数据采用SPSS19.0 统计学软件分析。计量资料以表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 保乳术组手术时间、住院时间及出血量均少于根治术组（P＜0.05）；住院期间，保乳术组出现2 例皮下积液，根治术组出现3 例皮下积液、2 例上肢水肿、2 例创口感染、1 例蜂窝组织炎。保乳术组并发症发生率为6.67%，显著低于根治术组的26.67%（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较（±s）

表1 两组围术期指标比较（±s）

2.2 两组近远期疗效比较 保乳术组Rose 乳腺美容评估标准优、良例数分别为8 例和17 例，根治术组均为0 例。保乳术组乳房美观度优良率为83.33%，显著高于根治术组的0.00%（P＜0.05）。两组远期疗效（无病生存、局部复发、远处转移、死亡）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组近远期疗效比较[例（%）]

2.3 两组生存质量比较 治疗后12 个月，两组FACT-B 中生理状况、社会状况、情感状况、功能状况及附加关注维度得分均较治疗前显著提高（P＜0.05），且保乳术组治疗后的各维度得分高于根治术组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组FACT-B 评分比较（分，±s）

表3 两组FACT-B 评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与根治术组治疗后比较，▲P＜0.05。

3 讨论

原位乳腺癌并不致命，其致命性取决于癌细胞在全身的转移情况。20 世纪80 年代以前，根治术是切除乳腺肿瘤、抑制癌细胞转移的主要方式。80 年代后，改良根治术取代根治术成为乳腺癌治疗的主要术式。随着乳腺癌发病人群年轻化，为满足许多年轻患者对美的追求，保乳术逐渐兴起[6]。

本研究对比改良根治术与保乳术治疗乳腺癌的效果发现，保乳术组手术时间、出血量、住院时间及并发症发生率均明显优于根治术组，这与李伟等[7]的研究结果一致。我们认为产生这一结果的原因有以下几点：（1）保乳术为尽可能保留乳房完整，切除组织相对较少，术中出血量少，而改良根治术为确保肿瘤组织的完全切除，常需切除较多正常组织，不仅增加出血量，也提高了感染等术后并发症发生风险；（2）改良根治术需对皮瓣进行游离，分离神经、胸大肌、胸小肌，增加手术时间，同时大面积剥离、暴露组织也增加了术后并发症发生风险；（3）两种术式的最主要区别在于是否保留乳房，保乳术组保留乳头，改良根治术组切除连同乳头在内的肿瘤组织和正常组织，将患乳大部分或全部切除，术后创面愈合后乳房凹陷、挛缩等，这是保乳术组患者术后乳房美观度评价明显优于根治术组的原因。在远期疗效观察中，我们发现术后1 年两组生存情况（生存率、复发率、转移率及病死率）无显著性差异，提示两种术式远期疗效相当。黄临凌[8]观察88 例接受改良根治术或保乳术的乳腺癌患者1 年、3 年、5 年生存状况，发现患者不同随访时间的生存状况比较无显著性差异，进一步说明改良根治术和保乳术治疗远期疗效不存在明显差异。然而保乳术作为能够较好保留乳房的手术方式，具有术时短、住院时间短、并发症少、术后乳房美观性高等优势。乳房作为女性第二性征，是女性自信、自尊的重要来源。从表3 结果看，不论选择哪种手术方式，患者生存质量均明显提高，这是因为手术在一定程度上解除了患者对疾病转移、复发的担忧，两种术式均能够帮助患者回归正常生活。保乳术组生存质量显著更高的原因与该术式保留了患者的乳房密切相关。保乳术不仅使患者健康得到一定保证，也使患者患乳得以保留，使其形体保持完整，患者自尊心、自信心相对更高，对于维护患者心理健康具有积极意义。换言之，保乳术可改善患者生理、心理健康。改良根治术患者乳房缺失，形体残缺，易产生自卑、抑郁、焦虑等消极心理，故而生存质量逊于保乳术组。樊哲[9]的研究结果也佐证了这一观点。但我们仍然需要注意，不管哪一种术式均无法脱离术后辅助治疗和护理，保乳术后放疗是患者取得更佳治疗效果的关键。综上所述，早期乳腺癌患者采取保乳手术治疗可较好保留乳房外形，术后生存质量更优，且远期生存状况与采用改良根治术治疗比较无显著性差异。