三柱理论下内外侧接骨板加植骨治疗复杂胫骨平台骨折观察

刘新焕

（河南省新乡市延津县人民医院 延津 453200）

胫骨平台骨折是一种临床常见的关节内骨折，可由低能量损伤造成，也可由高能量损伤造成[1]。目前临床对胫骨平台骨折的分类方法较多，通常分为OA/OTA 型或是Schatzker 型[2]。但上述分型方法对手术治疗的指导会有一定限制作用[3]。随着临床医学的不断进步以及对胫骨平台骨折研究的深入，三柱理论在骨折类型分类上的积极作用受到重视，该理论也为骨折的手术治疗起到了良好的指导作用[4]。本研究探讨了三柱理论指导下的内外侧接骨板加植骨治疗复杂胫骨平台骨折患者的效果。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 随机选取我院2017 年5 月～2018年5 月收治的60 例复杂胫骨平台骨折患者，按治疗方法的不同分为对照组和观察组，各30 例。对照组男16 例，女14 例；年龄21～47 岁，平均（34.2±2.3）岁。观察组男17 例，女13 例；年龄21～48 岁，平均（34.5±2.5）岁。两组基线资料对比无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准[5]：符合复杂胫骨平台骨折诊断标准；未经过其他方法治疗的新鲜骨折；能够耐受手术治疗；自愿配合本研究。（2）排除标准[6]：病理性骨折患者；骨折前膝关节主动活动受到限制的患者，包括病理性骨折以及偏瘫等；开放性骨折或合并有重要神经或血管损伤的患者。

1.3 治疗方法 根据两组骨折部位的肿胀程度、受伤方式以及受到暴力程度确定适合的手术时间。软组织肿胀程度比较轻，间接暴力所致骨折并且可以耐受手术的患者可以在骨折6～8 h 后手术治疗；其余情况的患者可以采用骨牵引，将骨折部位抬高等相应治疗措施，7～10 d 后患肢软组织肿胀消退后再采取手术治疗。观察组采用在三柱理论指导下的内外侧接骨板加植骨治疗。具体为：患者腰硬联合麻醉，取平卧位，常规止血带止血。选择前外侧入路切口，从髌骨的前外侧1～2 cm 起，一直延伸到胫骨结节前外侧1 cm 左右。将髌胫束逐层切开，手术中刀口要顺行延伸向远端部位，一直到前筋膜室，让患肢胫骨平台的外侧、干骺端的骨折线以及横行牵拉的软组织充分显露。在暴露术野后，对韧带和半月板进行仔细检查，并适当对股骨进行牵引，这样能够让外侧的关节面充分显露。内后侧的入路切口则从胫骨平台的内侧缘，跨过膝关节内侧的间隙，作一个纵形的短切口，并将“鹅足”切开，让平台内后侧处干骺端的骨折线能够得到显露。在这个过程中要注意跟前外侧切口保持7 cm 以上的皮桥宽度。在对患肢牵张间接复位之后，维持好复位的力量以及角度，让胫骨平台内后的关节面得到暴露。使用较薄的骨刀将塌陷在关节面中的骨折块轻轻翘起，并准确地将关节面处的骨块复位。在塌陷处进行充分植骨，能够有效防止在手术后进行负重锻炼重新出现关节面处塌陷。在对骨折进行复位时，复位的顺序为先后再前，从内到外。在完成复位之后可以使用克氏针对骨折部位进行临时固定，当确认关节面已经实现了良好的复位之后再使用钢板固定。对于前外侧部位骨折可以使用L 型的棒形钢板，而后内侧则使用T形钢板来作为抗滑固定，同时对撕裂的外侧半月板以及外侧副韧带进行修补。对于胫骨干骨折或者是干骺端骨折不稳定的病患，可以在外侧使用解剖型钢板进行固定。对照组采用常规的内外侧接骨板加植骨手术方法。选择适当的手术切口入路，对骨折情况进行探查之后采用内外侧接骨板对骨折部位进行固定，复位的顺序为先后再前，然后使用克氏针对骨折部位进行临时固定，再对发生骨缺损的部位进行植骨处理。手术中的注意事项：手术时要充分暴露手术部位，根据之前检查的结果，对半月板以及韧带的损伤情况进行仔细探查。如果半月板存在裂伤需先修补半月板；对于十字韧带止点出现撕脱的患者可以使用钢丝进行固定。手术中骨缺损部位可使用自体髂骨进行植骨，这样能对关节面起到支撑作用，防止坍塌现象的出现。

1.4 观察指标 术后对患者进行为期6 个月的随访，应用Lysholm 评分法对两组治疗前后的膝关节功能进行评分，分数越高表示恢复越好；计算两组出现创伤性关节炎的并发症发生率。治疗效果分为显效、有效及无效。显效：经治疗后膝关节稳定，膝关节日常活动不受限且无障碍；有效：经治疗后膝关节功能得到明显改善，但负重工作受限；无效：经治疗后膝关节功能未见好转，走路跛行明显，正常工作及生活受限。总有效=显效+有效。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计量资料以表示，采用t检验；计数资料用比率表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 治疗后，两组总有效率比较，观察组高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较

2.2 两组膝关节功能评分比较 治疗前，两组膝关节功能评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组膝关节功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组膝关节功能评分比较（分，±s）

表2 两组膝关节功能评分比较（分，±s）

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组发生创伤性关节炎1 例，并发症发生率为3.3%；对照组发生创伤性关节炎4 例，并发症发生率为13.3%。两组并发症发生率比较无显著性差异（P＞0.05）。

3 讨论

临床对复杂胫骨平台骨折主要采用Schatzker分型以及OA/OTA 分型，这是一种使用比较广泛的基于X 线图像的分型方式[7]。对骨折进行分型能够为手术治疗提供一定性的指导[8]。但是常见的两种分型在对胫骨平台骨折手术的指导上具有一定的局限性，很多骨折情况并不一定能够对应分型的结果[9]。复杂胫骨平台骨折需进行解剖复位，确保内固定坚强，因此手术入路对治疗效果有着异常重要的影响，尤其是骨折块粉碎严重的Schatzker Ⅵ型骨折，极易出现骨折端塌陷或者移位的情况。随着医学理念的不断进步，三柱理论被应用到对复杂胫骨平台骨折分型当中，可以将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱以及后侧柱，并且术者能够根据骨折受累的具体情况来讨论有关的手术方案[10]。在本研究中，观察组在三柱理论的指导下采用内外侧接骨板加植骨的方法治疗。内外侧联合的手术入路方式能够让胫骨前外侧柱、内侧柱以及后柱的骨折部位充分暴露，为医师提供较为良好的操作空间。在手术的过程中，使用克氏针进行临时固定，而在植骨之后则使用克氏针对后侧柱进行固定，最后再将内侧柱进行固定[11～12]。胫骨平台的骨折往往会合并有干骺端压缩的现象，因此在对骨折复位之后会出现骨缺损的现象。针对该种现象手术过程中应当将塌陷的胫骨棘撬起复位，然后对关节面的空腔进行植骨填充处理。自体髂骨具有采取方便以及成活率比较高的特点，因此是胫骨平台骨缺损植骨首选的取骨部位。植骨后，植骨块有机械支持作用，让胫骨平台的关节面能够达到平整以及稳定的状态，同时也能够保证患者膝关节力线处于正常的水平。本研究结果显示观察组治疗效果明显优于对照组，手术后膝关节功能评分高于对照组，两组并发症发生率比较无显著性差异（P＞0.05），提示三柱理论指导下的内外侧接骨板加植骨治疗复杂胫骨平台骨折能取得理想的效果。综上所述，三柱理论指导下的内外侧接骨板加植骨治疗复杂胫骨平台骨折具有良好的效果，可改善患者术后膝关节功能，降低患者术后并发症发生率。