“双心”干预对高血压患者负性情绪和依从性的影响

尹超群 杨卫华 郭洪波 戴惠容

“双心”即指心脏和心理，双心医学（psycho-cardiology）又称为心理心脏病学或行为心脏病学，是研究和处理与心脏疾病相关的情绪、社会环境及行为问题的科学。高血压是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征，可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征，是我国最多见的心血管疾病之一。我国高血压发病率高但治疗和控制现况都不理想，主要认为是与患者治疗的依从性不高及不良生活行为习惯有关。目前对高血压患者主要通过药物治疗、健康教育、监测血压等进行管理，但对患者的心理健康干预并不多，笔者从2017 年1—12月采用“双心”干预管理的模式来强化高血压患者心理干预，现将结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1—12 月在社区管理的高血压患者76 例作为研究对象。纳入标准：（1）均为在上级医院确诊高血压并遵上级医生医嘱纳入社区管理的患者；（2）按社区高血压分级管理Ⅰ～Ⅱ级的患者；（3）年龄为35～65 岁；（4）阅读、理解能力正常，能正常交流和自行完成问卷；（5）自愿参加；排除标准：（1）未确诊的高血压；（2）Ⅲ级管理高血压患者；（3）年龄在35 岁以下及65 岁以上；（4）存在阅读、理解障碍及有认知障碍者；（5）合并有肿瘤、慢支、中风、冠心病、糖尿病、慢性肾功能不全等其它慢性疾病者；（6）有精神疾病或心理疾病者。按抽到的顺序先后和自愿原则，将其分成对照组与观察组，每组各38 例。对照组中，男性25 例，女性13 例，年龄为35～65 岁,平均年龄为（46.6±6.5）岁，平均病程为（3.3±1.7）年；观察组中，男性27 例，女性11 例，平均年龄为（45.6±6.7）岁，平均病程为（3.1±1.7）年；两组患者在年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组均按上级医院治疗方案进行治疗，对照组按社区高血管理的常规干预方式进行管理，即定期随访，监测血压、指导服药和常规健康教育；观察组采用“双心”干预管理模式，即心血管和心理健康干预管理，即在常规管理的基础上强化心理健康干预。心理健康干预主要是给予患者情感支持（同情理解、关心爱心和鼓励支持）、心理疏导（沟通安慰、诱导启发、劝解消除）、行为认知干预（疾病客观分析、治疗方案及药物综合讨论、结合饮食和运动调理）等，每2 个月随访1 次，连续观察6 个月，观察期间若发现患者有重度焦虑、抑郁心理障碍者、连续2 个月血压不达标、出现明显的并发症或药物不良反应者转上级医院就诊，治疗稳定后再转回社康继续管理。

1.2.2 评价指标（1）负性情绪评价：采用Zung 编制的医院焦虑（SAS）和抑郁（SDS）自评量表评定两组患者的焦虑抑郁情况。两个量表均包括20 个条目，分四级评分取整数为标准分，焦虑（SAS）评分＞50 分为存在焦虑，50～59 分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69 分以上为重度焦虑。抑郁（SDS）评分＞53 分为存在抑郁。轻度抑郁为53～62 分，中度抑郁为63～72 分，重度抑郁为72 分以上。（2）服药依从性：采用morisky 等[1]推荐评价高血压患者服药依从性的4个问题：①你是否有忘记服药的经历？②你是否有时不注意服药？③当你自觉症状改善时是否曾停药？④当你服药自觉症状更坏时，是否曾停药？每题回答否为1 分，回答是为0 分，总分累计愈高表明服药依从性愈好，3～4分为良好，1～2 分为中等，0 分为差。（3）高血压管理指标：两组患者血压（收缩压、舒张压）控制情况（血压控制率）：＜140/90 mmHg 为控制达标。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者负性情绪情况比较

干预前，对照组患者焦虑评分＞50 分存在焦虑的20 例，其中50～59 分轻度焦虑的15 例，60～69 分中度焦虑的5 例，69 分以上重度焦虑0 例；抑郁评分＞53 分存在抑郁的10 例，53～62 分轻度抑郁的8 例，63～72 分中度抑郁的2 例，72 分以上重度抑郁的0 例。观察组患者焦虑（SAS）评分＞50 分存在焦虑的19 例，其中50～59 分轻度焦虑的15 例，60～69 分中度焦虑的4 例，69 分以上重度焦虑0 例；抑郁评分＞53 分存在抑郁的11 例，53～62 分轻度抑郁的8 例，63～72 分中度抑郁的3 例，72 分以上重度抑郁的0 例。

干预后，对照组患者焦虑评分＞50 分存在焦虑的18 例，其中50～59 分轻度焦虑的15 例，60～69 分中度焦虑的3 例，69 分以上重度焦虑0 例；抑郁评分＞53 分存在抑郁的9 例，53～62 分轻度抑郁的8 例，63～72 分中度抑郁的1 例，72 分以上重度抑郁的0 例。观察组患者焦虑评分＞50 分存在焦虑的6 例，均为50～59 分轻度焦虑；抑郁评分＞53 分存在抑郁的2例，均为53～62 分轻度抑郁。详见两组患者干预前后焦虑、抑郁负性情绪情况比较（表1）及干预后两组患者焦虑、抑郁负性情绪评分比较（表2）。

表1 干预前后焦虑（SAS）、抑郁（SDS）负性情绪患者例数 [例（%）]

表2 干预后两组患者焦虑（SAS）、抑郁（SDS）负性情绪评分比较（分，）

表2 干预后两组患者焦虑（SAS）、抑郁（SDS）负性情绪评分比较（分，）

注：两组患者焦虑、抑郁评分差异有统计学意义，P＜0.05。

2.2 干预前后两组患者服药治疗的依从性比较

干预前对照组服药治疗依从性良好的14 例，中等20 例，差的4 例，观察组良好的15 例，中等20 例，差的3 例；干预后对照组服药治疗依丛性良好的20 例，中等16 例，差的2 例，观察组良好的31 例，中等7 例，差的0 例；两组干预前后依从性比较，见表3。

表3 干预前后两组患者服药依从性比较 [例（%）]

2.3 干预前后两组患者血压控制达标情况比较

干预前对照组血压控制达标9 例，观察组8 例，干预后对照组血压达标的15 例，观察组达标的25 例，两组干预前后血压控制达标情况比较，见表4。

表4 干预患者干预前后血压控制达标情况比较 [例（%）]

3 讨论

“双心医学”国外1980 年开始研究，国内1995 年胡大一教授率先提出，经过二十来年的发展，目前我国医疗工作者已逐步有了关注患者精神心理健康的意识，在诊疗躯体病变的同时，关注患者的精神心理状态，已逐步开展躯体、行为、心理并重的规范化诊疗模式。

随着我国社会经济的发展和生活行为方式的改变，高血压患病率呈逐年上升趋势，2010 版的指南当时我国高血压患者估计有2 亿，占全球患病总人数的20%[2]，2017 版国家基层高血压防治管理指南[3]估算我国目前高血压患者人数超过 2.7 亿。高血压患者的长期服药治疗及躯体的不适和担心或已经引发的并发症等等，及易使患者产生负性情绪，众多研究发现高血压患者有较高的焦虑、抑郁发生率，与此同时，负性情绪对高血压的预后也有着很大的影响。如：陈宣能等发现高血压患者中伴有心理健康问题的比例较高[4]；原发性高血压焦虑发生率为34.83%[5]；310例住院高血压患者中存在焦虑和/或抑郁者共140 例，发生率为45.16%，其中焦虑患者77 例（占55.00%），抑郁患者34 例（占24.29%），焦虑和抑郁患者29 例（占20.71%）[6]；积极心理干预能消除老年高血压患者负面情绪，稳定控制血压，改善生活质量[7]；等等。焦虑抑郁等心理疾病是心血管不良预后的独立危险因素。焦虑、抑郁情绪障碍可使机体的炎症反应增强，导致自主神经功能紊乱和血小板激活，内皮功能障碍等[8-9]；焦虑抑郁等心理疾病可导致丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitaryadrenal，HPA 轴）过度激活[10-11]，一方面HPA 轴的激活可致促肾上腺皮质激素释放激素释放增加，进而促进促肾上腺皮质激素的释放，最终促进糖皮质激素（GC）的分泌；皮质醇的升高会使血压增高、心率增快，从而导致心血管不良事件的发生[12]。2010年高血压指南[7]也指出高血压治疗需要进行综合干预，包括非药物和药物两种方法。社区是我国高血压管理的“主战场”，其管理水平的高低直接将影响我国未来心血管疾病发展趋势[3]。笔者2017 年来尝试社区高血压日常管理中应用“双心”干预管理模式，结果发现：观察组焦虑、抑郁负性情绪患者只有6 例（15.8%）和2 例（5.3%），低于对照组的焦虑18 例（47.4%）和抑郁9 例（23.7%），P＜0.05，而且观察组患者的焦虑、抑郁负性情绪平均评分分别（39.39±10.69）分和（37.37±8.92）分，也都低于对照组（44.89±13.14）分和（45.24±9.82）分，P＜0.05，差异均有统计学意义；同时观察组均为轻度负性情绪，对照组有3 例中度焦虑（SAS）和1 例中度抑郁（SDS）负性情绪发生。其次，观察组高血压患者的服药治疗依从性为81.6%、6 个月后血压控制率达到65.8%，优于对照组的52.6%、39.5%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，“双心”干预高血压患者可减少高血压患者抑郁、焦虑的负性情绪，提高患者服药治疗的依从性，提高高血压的控制率，有利于提高高血压的综合管理效果。