介入治疗“麻花辫”样右冠状动脉一例

冷文修，靳志涛，杜宏娟，朱相坤，高立建，陈珏，袁晋青

1 临床资料

患者男性，26 岁，因“发作性胸痛3 年余”入院。患者3年前（2015年3月）于活动中突发心前区疼痛，当地医院诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”。当时急诊冠状动脉造影（CAG）提示：左前降支（LAD）近段100%闭塞，左回旋支远段50%狭窄，右冠状动脉（RCA）中段自发夹层（图1A）。于LAD 置入支架1 枚，RCA 未处理。此后患者常因高强度活动诱发胸痛、胸闷不适，休息数分钟可自行缓解。2 个月后（2015年5 月）及1 年后（2016 年5 月）外院复查CAG 提示：LAD 原支架通畅，RCA 可见一长段串珠样病变合并夹层（图1B、1C），未行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。患者于2018 年8 月起在跑步等高强度体力活动时出现胸痛、胸闷，休息数分钟可自行缓解，为进一步诊治以“劳力性心绞痛，陈旧前壁心肌梗死”收入我院。患者无糖尿病、高血压等病史，无早发冠心病家族史，大量吸烟、饮酒史4 年，均已戒3 年。

入院后检查：心电图V2～6导联呈QS 波，超声心动图提示左心室舒张末期内径57 mm，左心室射血分数53%，左心室前壁、心尖部室壁运动明显减低，心尖部附壁血栓形成；胸片未见异常；双侧颈动脉超声未见异常。实验室检查：肌钙蛋白I（TnI）0.005 µg/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 4.15 µg/L，总胆固醇3.22 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.70 mmol/L，高敏C 反应蛋白0.36 mg/L，N 末端B 型利钠肽83.5 µg/L。

入院后CAG 显示：RCA 近中段管腔内多个不规则线状充盈缺损，使管腔呈“麻花辫”样外观（图1D、2A）。ASAHI SION 导丝送至RCA 远端，血管内超声（IVUS）确认导丝在真腔（图2B），光学相干断层成像（OCT）显示离开口5 mm 左右处开始RCA管腔被高密度和低衰减的组织分隔为数个类圆形细小管腔，管腔内壁光滑，局部相互交通，呈“藕孔状”（图2C-b）或“蜂窝状”（图2C-e），个别切面可见少量附壁残余血栓（图2C-b）；除其中一个管腔单独移形为锐缘支（图2C-c），其他管腔于RCA 远段再次汇合为相对正常管腔，病变残余管腔最窄处面积2.75 mm2（图2C-d）。考虑到有效管腔面狭窄以及典型的劳力性心绞痛症状，对RCA 近中段病变行PCI。由于和锐缘支单独连通的管腔与导丝所在主支管腔互不相通，为避免支架膨胀后锐缘支闭塞，在OCT 引导下将Fielder-XT R 从另一腔道送至锐缘支远端。2.5 mm×20 mm 顺应性球囊于主支内反复预扩16～20 atm（1 atm=101.325 kPa），复查OCT提示间隔结构未被明显破坏。此时患者突发室性心动过速（室性早搏R on T 诱发尖端扭转型室性心动过速），立即给予2 次电除颤后迅速恢复窦性心律，为避免造成进一步缺血，此后未再复查OCT。患者平稳后送入2.75 mm×10 mm 切割球囊16～20 atm 反复扩张，CAG 显示分隔部分消失。用球囊支架对吻技术于RCA 近中段接力置入BuMA 3.0 mm×25 mm支架（赛诺医疗科学技术股份有限公司，中国）和Firehawk 3.5 mm×38 mm 支架[微创医疗器械（上海）有限公司，中国]。复查CAG 可见分隔完全消失，未见夹层及血肿，TIMI 血流Ⅲ级，撤除锐缘支导丝后锐缘支血流TIMI Ⅰ级（图1E）。患者无胸闷、胸痛症状，心率、血压稳定，结束手术。术后患者无不适主诉，心电图较前无明显变化，次日复查TnI 0.077 µg/L，CK-MB 6.36 µg/L。

图1 患者3 年前发病至本次经皮冠状动脉介入治疗术后5 次右冠状动脉造影结果

图2 患者右冠状动脉造影及对应的血管内超声和光学相干断层成像检查图像

2 讨论

“麻花辫”样冠状动脉在临床上非常罕见，目前对其的诊断、预后和处理尚无定论。主要需鉴别的情况包括Woven 冠状动脉、弥漫的血栓机化再通（dROT）、Ⅰ型自发冠状动脉夹层（SCAD）和桥状侧支。腔内影像学检查尤其OCT 是鉴别诊断的主要手段。1988 年Sane 等[1]首次报道造影上呈“麻花辫”样的冠状动脉，并认为这是一种非常罕见的良性先天畸形，称之为Woven 冠状动脉。Woven 冠状动脉交织的细小管腔理论上应该有各自独立的动脉壁三层结构,无病变血管相关的缺血证据或事件，无需处理。弥漫的机化血栓再通因为完全内膜化，细小的再通管腔可以非常光滑，OCT 上呈现“蜂窝状”或“藕孔状”，有时可见残留的附壁血栓。Ⅰ型SCAD的OCT 影像则可见到明确的壁内血肿、内膜裂口和内膜片，加之其好发人群和危险因素特殊（女性、妊娠、体力或心理应激和动脉肌纤维化不全等），比较好鉴别。近30 年来零星报道的Woven 病例多数依靠CAG 诊断，近年有OCT 影像的2 例Woven冠状动脉病例也很难和dROT 的影像鉴别[2-3]。相当一部分报道中Woven 冠状动脉有病变血管对应区域的陈旧心肌梗死或明确的心肌缺血证据，部分还实施了血运重建治疗，但缺少随访证据。因此，目前对Woven 冠状动脉的诊断、预后和治疗等方面尚无统一认识。相反，自2010 年首次报道在体内通过OCT 直接观察到血栓机化再通（ROT）的影像[4]后，OCT 在评价ROT 方面积累了一些经验。

本例患者的OCT 影像更接近文献报道的ROT表现，虽然没有ROT 病变相关的急性冠状动脉事件，病变段亦无明显的动脉硬化征象，但和Khoueiry 等[5]报道的ROT 病例非常相似。这种血栓形成的原因尚不清楚，Toutouzas 等[6]推测可能与斑块侵蚀或近段血栓栓塞有关。

在ROT 病变的PCI 治疗方面，近几年陆续有少量的报道[5-10]，最长2 年的随访也证实了PCI 治疗此类病变的安全性和有效性[11]。本病例在病变长度（＞60 mm）和复杂性（锐缘支的保护）上均属罕见。灵活应用OCT 指导，用亲水涂层或聚合物护套导丝有利于通过病变，而切割球囊的使用是手术成功的另一个保障，但同时也提示OCT 有加重缺血的风险。本病例为国内首个联合应用IVUS 和OCT 来评价和指导冠状动脉血栓机化病变PCI 的报道，再次证实了腔内影像尤其OCT 在血栓机化病变中的作用价值。导丝运用和分支保护策略方面对今后此类病变的处理有一定的参考价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突