垂直瘤体高度/瘤颈管径比值与动脉瘤破裂风险的相关性

杨思思，郭献忠，夏能志，陈勇春，水旭娟，杨运俊

（1.温州医科大学温州市第三临床学院 温州市人民医院 妇产超声科，浙江 温州 325000；2.温州医科大学附属第一医院 放射科，浙江 温州 325015）

颅内动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）最常见的原因，其致死、致残率高[1]，其中前交通动脉（anterior communicating artery，AComA）动脉瘤更容易破裂出血[2]。随着影像技术的发展，越来越多的未破裂颅内动脉瘤被发现[3]。然而临床上对潜在威胁的动脉瘤是否进行治疗仍存争议。目前动脉瘤大小是最常用于判断动脉瘤破裂风险程度的指标，但做为单一参数，也有文献提出质疑[4]。而动脉瘤形态与动脉瘤破裂危险程度密切相关[5]。垂直瘤体高度/瘤颈管径比值（aspect ratio，AR值）能很好反映动脉瘤的形态，且与动脉瘤破裂关系明显[6]。本研究通过回顾性分析650例AComA动脉瘤患者探讨AR值与AComA动脉瘤破裂的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010年10月至2016年1月温州医科大学附属第一医院神经外科收治的650 例AComA动脉瘤患者，其中破裂动脉瘤578例，未破裂动脉瘤72例。纳入标准：经CT血管成像（CTA）或数字减影血管造影（DSA）确诊为AComA动脉瘤的患者。排除标准：以往有动脉瘤破裂病史；梭形动脉瘤或假性动脉瘤、AComA多发动脉瘤患者；图像质量差不能重建者。纳入病例中男355例，女295例；年龄23～88（56.6±12.5）岁。保守治疗119例，手术治疗475例（其中栓塞治疗275例，手术夹闭者200例），未行治疗56例。

1.2 动脉瘤形态学参数的定义及测量标准 CTA及DSA图像均由影像科及神经外科医师共同审阅，所有数据均在CTA图像中测量。测量动脉瘤最大垂直高度（垂直瘤颈中心至瘤顶的距离）和动脉瘤瘤颈管径大小，并计算AR值，见图1。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS20.0统计软件进行统计学处理。计量资料以表示，2组比较采用成组t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用ROC曲线对AR值进行分析，并获取AUC及最佳截断值。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 AComA动脉瘤最大垂直高度及瘤颈管径测量图

2 结果

破裂组年龄为23～88（56.1±12.5）岁，女266例，有高血压病史273例（占47.2%），有吸烟史168例（占29.1%）。未破裂组年龄为33～84（60.8±11.5）岁，女29例，有高血压病史40例（占55.6%），有吸烟史14例（占19.4%）。2组一般资料比较差异无统计学意义。

破裂动脉瘤组与未破裂动脉瘤组的垂直瘤体高度、瘤颈管径、AR值比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1和图2。将AComA动脉瘤的AR值经ROC曲线分析后，其AUC为0.64，最佳截断值为0.935。当AR值为0.935时，其诊断AComA动脉瘤破裂的敏感度为63.5%，特异度为61.0%。见图3。

3 讨论

本研究发现破裂AComA动脉瘤的最大垂直高度和瘤颈均大于未破裂动脉瘤，且差异均有统计学意义。已有文献报道[7-9]动脉瘤破裂的概率随着动脉瘤直径的增大而增高，并表示动脉瘤大小是破裂的独立危险因素，与本研究结果相似。

动脉瘤形态是另一动脉瘤破裂的危险因素，而AR值，即垂直瘤体高度/瘤颈管径比值，能很好反映动脉瘤的形态。AR值越大，表示动脉瘤瘤颈越小，而瘤体高度越大，形态呈长管样，反之，动脉瘤形态呈半圆形或“蘑菇”样改变。有研究指出，当动脉瘤呈长管样时，经血流动力学研究后，发现该形态动脉瘤的瘤内血流流速较慢，具有较低管壁切应力（wall shear stress，WSS），因为WSS与血流速度呈正比[10]。也有文献报道[11]动脉瘤内的血流速度越慢，其破裂风险也越大。而当动脉瘤瘤颈越小，其瘤高越大，预示着瘤体内的血流速度越缓慢。上述情况可以通过AR值的大小来表示，即AR值越大，该动脉瘤破裂的风险越大，该结论也被多数国内外文献支持[6，12]。同时在本研究中，发现破裂AComA动脉瘤的AR值也大于未破裂者，而且差异具有明显统计学意义，证明动脉瘤的AR值大小能很好的反映AComA动脉瘤的破裂危险程度，测量AComA动脉瘤的AR值大小有助于临床对AComA动脉瘤患者破裂风险的判断，并最终决定是否对其进行预防性治疗。

表1 2组动脉瘤形态参数比较（±s）

表1 2组动脉瘤形态参数比较（±s）

图2 AComA动脉瘤DSA图像

图3 AComA动脉瘤AR值ROC曲线，其AUC为0.64，最佳截断值为0.935

之前有研究[11]将AR值做ROC曲线分析后，其最佳截断值为1.3，也有文献报道[4]最佳截断值为1.6。而本研究获得的AR值最佳截断值为0.935，明显小于之前报道。可能因为上述文献中包含了所有位置的颅内动脉瘤，样本量也较少，而本组只针对AComA动脉瘤。且破裂的AComA动脉瘤的平均直径小于其它位置的破裂动脉瘤[8]，而且近半数直径＜5 mm[13]。因此，相比较于其他位置动脉瘤，AComA动脉瘤的AR值也较小。

综上所述，AR值大小与AComA动脉瘤破裂危险程度密切相关，且AR值测量简便，在观察未破裂AComA动脉瘤时，可将AR值做为常规测量，以便决定是否对其进行治疗。

另外，本研究作为回顾性分析，可能存在选择偏倚，且未破裂AComA动脉瘤病例仅72例，远少于破裂AComA动脉瘤578例，造成一定程度的统计学偏倚。后续将增加样本数量，尤其是未破裂AComA动脉瘤病例数量，以得出更为准确的AR参考值，为AComA动脉瘤患者提供早期风险评估的依据，指导临床选择治疗方法，降低致残率，改善预后。