通过创建三级医院为动力提高临床用血管理质量

夏俊阳 徐星洋 徐晓凤

[摘要] 目的 探讨通过创建三级医院为动力提高临床用血管理得到不断改善。方法 依据江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2017版）为实施准则，完善该院输血组织框架结构，建立临床用血管理质量体系，健全该院临床用血管理制度，输血应急预案。将三级综合医院评审标准实施细则主要内容和评审要点再次细化整理，运用QCC品管圈等质量管理工具提高临床用血管理，收集并统计2018年第3季度、第4季度临床用血的专项检查资料，对临床用血管理的质量控制指标进行分析比对。结果 通过创建三级乙等医院，该院临床用血专项检查质量控制指标有明显改善，自体输血率从 6.6%升高到23.1%;临床用血不合理率从5.8%下降至2.8%。结论 通过创建三级医院为动力，采用QCC品管圈提高临床用血管理有明显效果，输血病历质量明显规范，自体输血率以及临床用血合理性上长升效果显著，提高了用血安全以及科学合理用血规范化。

[关键词] 质量控制;医院评审;临床用血管理

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）07（a）-0093-03

依据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2017版）》为实施准则[1]，完善该院输血组织框架结构，建立临床用血管理质量体系，健全该院临床用血管理制度，输血应急预案。将输血条款“4-18 输血管理与持续改进”所有指标分类细化整理，基于PDCA循环的QCI小组有效实施改进活动[2-3]，应用QCC品管圈质理管理工具进行根因分析持续改进质量控制指标。该院临床用血不合理率大幅下降，用血安全及科学合理用血得到规范，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

收集2018年3季度和4季度该院临床科室用血输血病历专项检查信息，每月在病案室随机调阅。

1.2  方法

输血病历，对输血前评估、输血过程、输血后效果评价进行检查。对输血病历专项检查、自体输血率等资料进行统计。

①根据该院临床用血实际情况，调研周边医院输血科现况，该院按照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2017版）》以及《医疗机构临床用血管理办法》内容，由医务部和临床用血管理委员会制定适合我院临床用血质量管理评分指标。

②整理2018年第3季度临床用血质量控制指标具体数据，QCC品管圈并进行根因分析，制定持续改进目标。针对该院在输血病历专项检查和自体输血中存在的问题，成立了降低临床不合理输血率、提高输血病历专项检查合格率、提高自体输血率的QCC品管圈质量持续改进圈，各圈员分别按照戴明环PDCA四大步骤：P计划阶断、D实施阶断、C检查阶断、A处理阶断来持续改进输血管理质量[4-5]。

1.3  统计方法

运用SPSS 2017统计学软件进行数据统计，计量资料（x±s）运用t检验进行数据比对分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  2018年该院用血基本情况

该院目前是三级综合性医院，每年用血量约为9 000单位左右，随着医院总体布局的合理化，学科建设持续发展。每年住院例数以及手术例数稳步上升的背景下，该院临床用血其中红细胞基本稳定，血浆用量显著下降。临床用血不合理率明显下降。见表1。

2.2  落实QCC质量管理前后用血情况综合比对

针对该院在输血病历专项检查和自体输血中存在的问题，成立了降低临床不合理输血率、提高輸血病历专项检查合格率、提高自体输血率的QCC品管圈质量持续改进圈，落实QCC质量管理前后用血情况综合比对，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3  讨论

该院在准备三级医院等级评审时，将输血条款“4-18 输血管理与持续改进”所有指标分类细化整理，在分析条款的基本要求下，对该院输血管理制度进行整理完善，建立健全了不仅要达到三级医院输血管理最低要求，而且符合该院实际状况且可执行的输血前、输血过程、输血后覆盖全过程的质量控制度管理，梳理该院输血管理的组织架构，明确临床用血管理委员会职责和输血质量和安全管理小组职责，临床用血管理委员会对三级医院创建评审实施细则的质控指标进行细化整理，结合该院临床用血特点制定管理流程和质量控制指标。通过根因分析对输血管理质控指标薄弱环节进行讨论，以头脑风暴成立了以降低临床不合理输血率、提高输血病历专项检查合格率、提高自体输血率为目标的QCC质量持续改进品管圈，应用PDCA循环质量管理工具进行输血管理，自体输血率以及临床用血合理性上上升效果显著，提高了用血安全以及科学合理用血规范化。所有努力在等级医院评审期间获得了江东省专家的一致认可。输血病历属于病历书写管理范畴，其质量是规范临床医师用血以及护理人员输血的综合体现。输血病历是否完整是评价临床用血的合理性，输血治疗是否有效的统一反映。尤其国家法律规定输血文书需要保存10年以上，更是对医护人员医疗行为规范的有效保障。创建三级医院前该院对输血病历书写规范性虽有制度上的规定，但没有具体落实。

自体输血不仅能够保障病人安全用血，而且可以降低发生输血不良反应的风险，同时能够节约血液成本等社会资源。自体输血率是麻醉科手术室开展围手术期血液保护技术，安全输血的关键考核指标，也是医院医疗质量与安全考核重要评价指标。三级医院创建前该院自体输血开展比较困难，对此该院临床用血管理委员会及输血科通过等级评审创建对现有问题一一解决：①加大自体输血优点宣传，医院管理层面上通过每季度临床用血管理委员会会议宣传自体输血优势，由科主任负责组织传达全科学习;②建立更加明确的指标考核体系和加分机制，促使临床科室和医生选择自体输血;③对适宜开展科室如骨科一、骨科二、妇科、脑外科、心胸外科等科室布置自体输血每个月任务，达标者进行科室加分计入考核作为促进鼓励;④通过加强临床医生与患者的沟通，使患者充分了解输异体血的危害和自体输血的益处，实践证明很多患者对自体输血因为不了解其好处，通过医患沟通到位，当他们了解了自体输血不会产生异体输血风险后，大部分有适应证的患者都能接受自体输血。完善自体输血管理体系，保障自体输血安全。严格执行自体输血适应证，由输血科牵头，医务部发文建立规范的自体输血流程，医患双方共同签署自体输血同意书，如患者尚未成年，则应有监护人或代理人的签名同意。麻醉科在自体输血中的肩负主要责任，因为回收式自体输血在手术室内进行，麻醉师应严格掌握术中回收血液的适应证及禁忌证，确保自体血回收的质量和安全。自体血回输应严格无菌操作，避免不良反应的发生，如有不良反应应及时上报。

经过以上具体改善措施该院2018年第4季度自体输血率由6.6%升高到23.1%;自体输血率有显著上升，最终达到创建三级医院要求。该次QCC质量持续改进品管圈发现的新问题在接下来的PDCA循环过程中继续持续改进，创建三级医院等级评审工作对医院输血质量管理起非常大的推动力[6]。通过创建三级乙等医院为动力，以《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2017版）》以及《医疗机构临床用血管理办法》为遵照，与该院临床用血实际情况相结合，通过QCC品管圈以及PDCA质量管理工具对自体输血以及输血全过程进行输血管理的持续改进，收到了明显效果。对提高该院临床用血合理性，科学安全用血有积极的促进价值，提高了该院临床用血管理。

[参考文献]

[1]  江苏卫生计生委.江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2017版）（苏卫医政[2018]1号）.

[2]  徐红燕.PDCA在临床用血审核中的应用效果分析[J].医院管理论坛，2017，34（9）：42-45.

[3]  徐荣华，秦雯，熊春花，等.PDCA循环法主动干预临床不合理用血申请[J].中国医学创新，2017，14（25）：137-140.

[4]  杜江，余先祥，杨孝亮，等.PDC循环法在临床输血前评估管理中的应用性研究[J].临床血液学杂志，2017，30（8）：647-648.

[5  陈烨，江晓明.浅析PDCA循环在临床输血考核管理中的应用[J].基层医学论坛，2018，22（2）：244-246.

[6]  杨梅，曹兴毅，曾家伟，等.等级医院评审对临床输血管理工作的促进作用[J].临床血液学杂志，2016，29（2）：148-151.