脾动脉支架限流术治疗肝硬化门静脉高压的实验研究

赵开飞 谭瑞 蒋国军 石荣书 韦鑫佩 杜松丽

肝硬化门静脉高压是肝病的终末阶段，目前内科综合治疗、外科断流和分流术、介入门体分流术等多种治疗手段在肝硬化门静脉高压症的治疗中取得不少进展，但无法从根本上治疗此病，且治疗费用高，远期效果欠佳。肝移植是肝硬化失代偿期唯一有效方法，但肝源严重不足，术后需长期服用移植抗排异药物，绝大多患者不能实施肝移植[1]。肝硬化门静脉高压患者肝动脉纤细，血流量明显减少，而脾动脉异常增粗、迂曲，脾动脉血流量明显增加，脾动脉血流量的增加在门静脉高压中起重要作用[2]。我科采用脾动脉支架限流术治疗肝硬化门静脉高压术，取得一定效果，现总结如下。

材料与方法

一、试剂与仪器

CCl4(重庆茂业化学试剂有限公司)；食用橄榄油(托雷斯和贝雷斯公司)；苯巴比妥片(山西云鹏制药有限公司)；75%乙醇(重庆川东化工有限公司)。

二、犬肝硬化门静脉高压模型制备

选择健康雄性家犬10只，体质量10～15 kg。左、右腹腔交替注射40%CCl4橄榄油混合液2 mL/kg，每4天一次，共12周。前两周给予0.3 g/L苯巴比妥为唯一饮用水，第3周开始给予10%乙醇为唯一饮用水。12周后6只家犬成功完成肝硬化门静脉高压动物模型。

三、检查指标及脾动脉支架置入术

用2.5%戊巴比妥钠1 mL/kg麻醉家犬，全麻成功后取仰卧位，用软尺测量其腹部最宽处并测量体质量，将家犬仰卧于DSA手术台上，抽取股静脉血送检肝肾功能。在DSA引导下经皮经肝门静脉穿插用水柱法测量门静脉压力。采用改良Selding，s技术穿插股动脉成功后，引入5 F动脉鞘(COOK公司),沿动脉鞘引入导管导丝插管至腹腔干造影见肝动脉血管分支变细、扭曲，脾动脉增粗，在脾动脉主管放置支架一枚。术毕拔出导管、导丝，局部包扎固定后将家犬搬运到动物实验中心麻醉复苏。1周后抽股静脉血查肝肾功能。并测量犬体质量、腹围及门静脉压力。见图1、图2。

图1 DSA：肝硬化犬肝动脉纤细(红色箭头)，脾动脉增粗(黑色箭头)。

四、统计学处理

采用SPSS 24.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

图2DSA犬脾动脉支架植入术后1周(红色箭头)，肝动脉血流量增加，脾动脉血流量减少。

结 果

选择肝硬化门静脉高压家犬3条并行脾动脉支架置入术，3条家犬成功复苏，饮食、活动较术前改善，术前、术后1周犬体质量、腹围降低。门静脉压力较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)较术前降低(P<0.05)。见表1。

讨 论

肝硬化门静脉高压腹水是肝病的终末阶段，预后较差，食管胃底静脉曲张破裂出血是影响肝硬化患者生存质量及生存时间的主要因素之一[3]。肝移植是肝硬化失代偿期唯一有效方法，但肝源严重不足，治疗费用高，且术后需长期服用移植抗排异药物，绝大多数患者不能实施肝移植。经颈静脉门体分流术可降低门静脉高压，减少腹水[4]，但术后门静脉支架易狭窄、阻塞,常发生肝性脑病、肝昏迷[5]，且不能有效延长患者生存时间[6]。探索肝硬化门静脉高压腹水治疗方案，有望减轻门静脉高压，改善肝功能，延缓患者肝功能衰竭，延长患者生存时间。

表1 脾动脉支架置入术前及术后1周犬体质量、腹围及肝肾功能变化(n=3)

肝硬化门静脉高压患者肝动脉血流量明显减少，而脾动脉血流量明显增加，脾动脉血流量的增加在门静脉高压中起重要作用，因此减少脾动脉血流量可间接降低门静脉高压。如何减少脾动脉血流量，减轻脾功能亢进，降低门静脉高压，同时增加肝脏血流量，改善肝功能是治疗肝硬化的靶点。脾动脉主干弹簧圈截流术可阻断脾动脉血流，增加肝脏的血液灌注,改善肝功能各项指标[7],但脾动脉主干弹簧圈截流后很快就建立侧支循环，再次发生门静脉高压、脾功能亢进，限制其在临床上的运用。脾动脉限流术以40%～70%为宜,既能减少术中、术后出血,又不致引起脾缺血坏死[8]，但外科手术风险高，且对顽固性腹水患者存在手术禁忌。脾切除断流术后可降低门静脉压力，增加肝动脉血流,改善肝功能[9],但脾切除术后常出现门静脉血栓，可导致肝损伤、消化道出血、肝昏迷，甚至肠缺血、坏死[10]。我科一直在探索脾动脉主干放置支架减少脾动脉血流，同时利用支架置入术后血管内膜增生反应进一步缩小脾动脉管径，减少脾脏循环血容量，继而降低门静脉高压。通过家犬脾动脉支架置入术后1周，犬体质量、腹围减少，门静脉压力降低，复查肝功能提示肝功能好转。

总之，脾动脉支架限流术治疗肝硬化门静脉高压犬可减少脾动脉血流量，减少脾脏有效循环血容量，减少脾静脉回流，继而减少门静脉高压。同时可增加肝动脉血流量，减少肝脏缺血、缺氧，有利于改善肝功能。本研究资料较少，且术后观察时间短，可能出现统计数据偏倚，仍需大样本数据研究。