髌骨骨折患者应用经皮闭合复位Pyrford式内固定术选择性治疗的临床效果分析

(平顶山市第一人民医院，河南 平顶山 467000)

选取2013年1月～2017年6月于平顶山市第一人民医院接受治疗的30髌骨骨折患者，对其采用经皮闭合复位 Pyrford 式张力带钢丝内固定术进行选择性治疗，取得良好的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组中共有30例患者，其中女14例，男16例，年龄在33～78岁。骨折的类型为：9例横形骨折，21例粉碎性骨折。两种骨折的差异在于断端移位范围不同，粉碎骨折移位为0.5～2.5 cm，而横行骨折为0.5～1 cm。患者从受伤到接受手术的时间不超过5 d。

1.2 方法

1.2.1 器材 自制穿刺导引器Weber钳，移动C臂机，1.0 mm钢丝以及持针器[1]。

1.2.2 方法 麻醉采用腰硬联合的方式，患者取平卧位，使用充气止血带进行手术。若患者为高龄或存在血栓高危因素则禁止使用止血带[2]。先将关节腔内的积血抽出，然后作一长度为0.5～1 cm的纵向切口在髌骨外上方部位。通过切口紧贴髌骨上极使用自制穿刺器穿过股四头肌腱，然后穿出皮肤，将钢丝从穿刺器尾孔处拉出。将膝关节垫高，屈膝角度维持在20°左右，将引出的钢丝与穿刺器紧贴进行回刺，探及到髌骨时将横向改成纵向平行的状态，然后紧贴着髌骨向下极方向刺进，在下极部位穿刺出皮肤并引出钢丝，随后将钢丝以相同方法进行回刺，横行穿过髌骨韧带的后方，在外侧引出钢丝，再引回到外上方的切口处。将两道钢丝使用相似的方法引入，一道为髌前张力带，这种钢丝的宽度较窄，在髌前能够形成“O”状[3]，对于股四头肌来说该钢丝穿过的宽度较窄，在侧位C臂透视下完全看到髌骨表面。另一道钢丝为捆扎钢丝，其透视的宽度相较于髌前张力带钢丝更大，但长度相对较小，在对股四头肌进行穿刺的时候宽度与髌骨的宽度相近。因此，整个手术只需作一个切口，经皮穿刺点需要3～5个。

在进行手术时选择比髌骨周径长度高2倍的钢丝，将尾部的钢丝在穿刺成功后进行交叉然后拉紧，可以使用大号血管钳作为助力工具，使钢丝能够与髌骨更贴近，以确保骨折初步复位良好。将前半部分存在扭曲情况的钢丝去除，钢丝尾部均拧住，对钢丝位置穿刺是否合宜以及骨折复位的情况通过C臂透视进行证实，估测骨折是否能够通过对钢丝进行收紧处理即可得到复位。然后拧紧钢丝尾部，如果骨折为横形应当拧紧张力带钢丝然后收紧捆扎钢丝，反之异然。对膝关节进行屈曲动作重复数次，并在伸膝的状态下将钢丝再次拧紧，对骨折的复位情况通过透视进行证实[4]。如果关节面处骨折缝隙较大则将捆扎钢丝收紧然后再度进行屈膝，若髌骨骨折部位前方骨折缝隙较大则将张力带钢丝收紧，通过这种方法能够将骨折处更紧密的复位。骨折在进行第一次透视后若存在明显的台阶，可以通过髌骨按压的方式进行复位，根据骨折对位的状况，对钢丝进行分阶段的收紧处理，直到完全复位骨折。若没有成功复位，则在透视下多角度的查找对位不佳的地方，然后采用Weber 钳经皮进行复位。最后将拧结多余部分剪去，折弯钢丝将其埋在软组织内。

1.2.3 术后处理 术后不另外进行外固定制动。在术后1天对股四头肌开始进行等长收缩功能的锻炼[5]，2～3 d时进行伸屈膝关节锻炼，4～5 d患者膝关节屈曲一般情况下能够高于90°，7 d后再对膝关节进行主动伸膝锻炼后能在扶拐下进行缓慢的行走，2～3周后可去除拐杖行走。

2 结果

对30例患者均进行随访，时间为12～48月。患者在临床上愈合骨折的时间在3～6周之间。其中在骨折骨性愈合后出现钢丝拧花断裂2例，其余并发症如骨折移位、骨折愈合前钢丝松动、断裂、骨不连以及伤口感染等均未发生。患者在手术后能够下地行走的平均时间为2～15 d。术后去拐杖自行走动的时间为2～19 d。以Bostman髌骨骨折功能评定标准作为本次对于膝关节功能恢复的评分依据。综合评定患者的膝关节疼痛、活动范围、上楼梯、肌肉萎缩、辅助工具、工作、打软腿以及积液等各方面。其中有2例评定为中，分数在20～26分之间，其余28例均为优，分数在27～30分之间。见表1～2。

表1 全体患者的手术治疗情况

表2 全体患者术后Bostman髌骨骨折功能评定情况 例

3 讨论

3.1 手术适应证的局限性

横形骨折若移位情况较为严重，在进行复位时无法将卡入骨折断端的软组织去除，也不能扩张修补股四头肌。严重粉碎性骨折以及存在游离骨折块的患者，对其的复位效果不佳且固定效果和稳定性均较差。粉碎骨折的股四头肌扩张部位以及髌前腱膜的撕裂程度相对较轻，而单纯横形骨折的情况更为严重，周围软组织受到严重的撕裂，且容易卡入骨折端，因此针对粉碎性骨折应该对手术适应证适当放宽[6]。

3.2 止血带方法

将患肢抬高后再上止血带，施术者需要用一只手的食指以及拇指对髌骨上极进行推挤，另一只手握住踝部进行屈膝，角度大于90°然后再对止血带充气。这样可以将股四头肌向下拉并且在上止血带的时候保证复位不会由于牵拉股四头肌而受到影响，同时便于活动膝关节进行伸屈。存在血栓高危因素的患者禁止使用止血带原因在于可能会形成深静脉血栓。

3.3 Pyrford内固定的优点

经皮闭合复位 Pyrford 式微创张力带钢丝内固定术在手术中造成的创伤小，且能够稳定牢靠的进行复位，在术后进行功能恢复锻炼显著减轻疼痛感，患者术后恢复效果较好且较快。使用这种固定方法不会出现克氏针固定引发的多种并发症。双道钢丝进行处理的优点在于抗张力强、抗旋转力强，且没有损坏和折角。

综上所述，对髌骨骨折患者采用经皮闭合复位 Pyrford 式张力带钢丝内固定术进行选择性治疗在临床上具有诸多优点，其造成的创伤小，且能够稳定可靠的进行内固定，患者能够早期下床行走益于骨折部位愈合，患者在手术后功能恢复状况良好。