梅毒螺旋体特异性IgM抗体在梅毒患者血清治愈判断中的应用

李文东 ，李淑莲 ，林惠玲 ，谌泰春 ，童曼莉 ，张惠林

（1.厦门市湖里区妇幼保健院，福建厦门361006；2.厦门大学附属中山医院，福建厦门361004）

我国的梅毒诊疗指南明确规定[1]，梅毒患者经足量规则治疗后需定期观察，以了解梅毒是否治愈，并将梅毒治愈分为临床治愈和血清治愈。血清治愈是指抗梅治疗后2年内反应素（如性病研究实验室试验（VDRL）、快速血浆反应素试验（RPR）或甲苯胺红不加热血清反应素试验（TRUST））由阳性转变为阴性[2]。鉴于反应素的灵敏度和特异性相对较低，研究者尝试采用其他血清学标志作为抗梅毒治疗后的血清学随访手段[3-4]。梅毒螺旋体特异性IgM（Tp-IgM）作为机体感染梅毒螺旋体后首先出现的免疫应答抗体，是梅毒感染的早期标志。只要有活的梅毒螺旋体存在，就能持续刺激机体产生Tp-IgM抗体并维持在一定的水平。Tp-IgM是梅毒活动性的血清学指标，提示梅毒患者具有传染性并可能复发[5]。本研究采用荧光密螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）检测梅毒血清治愈患者Tp-IgM抗体，探讨Tp-IgM抗体在梅毒患者血清治愈判断中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 对象 2014年1月—2014年12月首次就诊于厦门大学附属中山医院的1 035例梅毒确诊患者，纳入标准：经治疗后随访2年，TRUST检查转阴的血清治愈患者126例；排除标准，见图1：治疗前反应素阴性，未能在规定周期内复诊，人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性，2年随访期结束后反应素未转阴。本研究通过厦门大学医学院医学伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。

图1 患者入组流程表

1.2 方法 梅毒的诊断和治疗参照梅毒诊断标准及处理原则[2]，根据流行病史、临床症状和体征及实验室检查信息，将梅毒分为一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒和潜伏期梅毒（含未定期梅毒）。治疗方案为每周肌肉注射1次240万U苄星青霉素，共3次。治疗后每3个月复查TRUST，直至首次TRUST转阴时检测Tp-IgM抗体。

1.3 反应素与梅毒特异性抗体检测 反应素检测采用TRUST试验（上海荣盛生物药业有限公司），梅毒特异性抗体检测采用TPPA试验（日本富士必欧株式会社）。所有试剂均在产品有效期内使用，严格按产品说明书操作并判断结果。在TRUST试验中，血清标本进行原倍检测的同时，用0.9% NaCl进行 1∶2～1∶32 倍比稀释，以避免前带现象，阳性标本继续进行倍比稀释直到最高效价。

1.4 Tp-IgM检测 所有样本经FTA-ABS法进行Tp-IgM检测[欧蒙医学诊断（中国）有限公司]，阳性的样本加做TPPA法和胶体金法检测）说明书测Tp-IgM。TPPA 法：5 μL 被检血清与 45 μL IgG/类风湿因子吸附剂（德国EUROIMMUN公司）充分混匀，37℃孵育15 min后，经2 000转/min离心10 min，获取纯度较高的IgM，取上清液按TPPA试剂盒检测Tp-IgM。胶体金法：按梅毒螺旋体总抗体/IgM测定试剂盒（北京热景生物技术有限公司）操作检测Tp-IgM。

2 结果

2.1 梅毒血清治愈患者临床特征 126例梅毒血清治愈患者，男58例，女68例，年龄17～92岁，平均（50.80±15.97）岁，其中潜伏梅毒（包括梅毒未定期）占75.40%，三期梅毒、二期梅毒和一期梅毒分别占10.31%、12.70%和1.59%，见表1。2年TRUST随访过程中，22例患者3个月内转阴，29例4～6个月转阴，25例7～9个月转阴，25例10～12个月转阴，23例13～18个月转阴，2例19～24个月转阴。

表1 126例梅毒血清治愈患者临床特征 例

表2 FTA-ABS检测治疗各期梅毒患血清IgM抗体的检测情况 例

2.2 126例梅毒血清治愈患者Tp-IgM检测结果126例梅毒血清治愈患者中4例FTA-ABS检出Tp-IgM阳性，其中2例（2/22）为3个月内TRUST试验转阴的患者，1例（1/29）为4～6个月内转阴的患者，1例（1/23）为 13～18个月内转阴的患者；1例为二期梅毒，1例为一期梅毒，另2例为潜伏梅毒；经TPPA、胶体金法检测，3例均阳性，1例均阴性。见表3。

3 讨论

梅毒螺旋体尚不能在体行培养，梅毒诊断和治疗效果的判断主要依赖血清学实验。国内外多个指南均采用反应素作为梅毒治疗效果的指标[1，6-7]。反应素本质是Tp感染人体后，患者血清中产生的一种抗心磷脂抗体，其来源尚无定论。由于其他疾病引起宿主细胞或组织的损伤也可能产生心磷脂类抗体，因此反应素检测为非特异试验，又称梅毒非特异性抗体，其灵敏度和特异性较低。近年来国内外学者尝试采用其他血清学检测方法，以补充和完善抗梅治疗后的血清学随访手段。Lin等[5]采用TRUST和FTA-ABS-IgM检测1 208例梅毒患者的反应素和Tp-IgM，阳性率分别为34.02%和13.91%，反应素的阳性率高于Tp-IgM。本研究重点关注梅毒血清治愈患者中血清学特性，发现126例梅毒血清治愈患者中有4例Tp-IgM阳性。

Tp-IgM是梅毒螺旋体感染后，机体最先出现的特异性抗体。Herremans等[8]认为，Tp-IgM是梅毒早期感染并活动的一项血清学标志；李利豪[9]认为，Tp-IgM与Tp-DNA一样，代表着梅毒传染性指标；Lin等[10]采用荧光定量PCR和FTA-ABS-IgM检测289例梅毒患者的Tp-DNA和Tp-IgM，二者阳性率差异无统计学意义，认为Tp-IgM和Tp-DNA一样，可作为梅毒复发和传染性的指标。TRUST作为梅毒治疗效果的判断指标，其滴度越高，说明体内梅毒螺旋体复制越活跃。本研究中1例一期梅毒治疗前的TRUST的滴度是1∶32，1例二期梅毒患者治梅毒患者血清治愈疗前的TRUST的滴度1∶64，分析可能是早期感染阶段即经过积极治疗，TRUST虽很快转阴，但因感染后刺激产生的IgM浓度较高而尚未完全消失[11]。至今尚无系统的研究关于梅毒治疗过程中TRUST与IgM抗体消退规律，还需更多的研究探讨。本研究中，尽管126例梅毒血清治愈患者中仅有4例FTA-ABS检测的Tp-IgM阳性，仍提示部份临床血清治愈的患者可能有活动性。因此笔者建议在梅毒治疗的监测中，检测反应素的同时应检测Tp-IgM抗体，以进一步明确其活动性。

对4例FTA-ABS检测的Tp-IgM阳性患者进一步资料分析显示，2例为治疗后3个月内反应素转阴的患者，1例为6个月内转阴，1例为1年内转阴；经TPPA、胶体金法进一步验证，有1例患者均为阴性。差异可能源自不同的Tp-IgM检测方法由于包被抗原和检测方法的不同，其诊断效能可能不同，即使是同一个基因工程抗原，用在不同的公司产品中，其特异性也可能不同，这是目前基因工程抗原用于抗体诊断的最大问题。因此，为了提高梅毒血清学检测的质量，开展由卫生主管部门主导的实验室间质量控制是非常重要的[12]，而且建议选用某种梅毒检测产品前应该做好临床评估。建立可溯源性的梅毒螺旋体抗体定量检测体系，是努力的方向。

由于涉及个人稳私，部份梅毒患者未提供真实就诊信息，约1/3（404/1 035）梅毒患者未能在规定周期内复诊，可能导致本研究的样本选择偏倚；其次本研究中4例Tp-IgM阳性的血清治愈患者未进行兔感染实验，以进一步确认其传染性，值得今后开展这方面的研究，客观地评价其传染性。

梅毒有较强的传染性和病程的复杂性，近年来，研究者努力地寻找更灵敏更特异的检测方法，缩短窗口期，达到早期诊断早期接受治疗。笔者的研究发现，在所谓的血清治愈患者中，仍有部份患者Tp-IgM阳性，提示其可能有活动性。因此，有必要进一步研究，必要时在在临床血清治愈判断中除了反应素检测外，加入Tp-IgM指标。