鼻咽癌放疗后大出血15例诊疗体会△

郭思荃 关兵 张俊中

(江苏省苏北人民医院耳鼻咽喉头颈外科 扬州 225001)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma, NPC)是我国南方多发肿瘤之一，恶性程度较高，临床治疗以放疗为主，5年生存率约为50%[1]。NPC放疗后大出血凶险危急、病死率高，是NPC患者终末期致死的直接原因之一。出血的主要原因是肿瘤复发侵犯血管壁及放疗后肿瘤组织坏死、萎缩致使血管壁破裂性损伤，从而导致大出血。出血特点是迅速、反复、出血量大，不易控制，如抢救不及时，配合不恰当，护理措施不到位，患者可在极短时间内因窒息或循环衰竭而死亡。本文对近年来就诊于我科的NPC放疗后出血患者进行临床分析，旨在探讨NPC患者放疗后大出血的原因以及可行的治疗及挽救措施。

1 资料与方法

1.1 资料 2012年1月～2018年10月至我科就诊的NPC放疗后出血患者15例，回顾分析患者的性别、年龄、病程、放疗结束时间、肿瘤原发部位、临床分期、影像学及预后等临床资料(表1)。

表1 15例患者的临床资料

注“-”示无此项

15例患者中，男性11例、女性4例；平均年龄为(56.46±11.34)岁；确诊NPC时间为(7.51±5.23)年；放疗结束至出血时间为(5.05±4.96)年。其中6例患者有复发再放疗病史，1例患者既往有鼻腔低分化鳞状细胞癌病史，1例患者有鼻部外伤史。原发部位为咽隐窝13例、咽侧壁2例。临床分期：Ⅲ期1例、Ⅳ期14例。2例患者的鼻咽MRI提示鼻咽部空洞坏死腔形成。所有患者大出血前3 d内有鼻腔、口腔少量出血且能自止。

所有患者入院后即给予心电监护、开放静脉通道、补液扩容等处理。如有活动性出血，则予以鼻腔凡士林纱布填塞处理。8例患者予以输注悬浮少白红细胞(3～11 U)。4例患者出现因血凝块导致的气道梗阻，予以紧急气管插管处理。3例患者入ICU进一步治疗。

1.2 方法 9例患者行数字减影血管造影术(digital subtraction angiography, DSA)。5例提示颈内动脉假性动脉瘤形成，其中岩骨段2例、海绵窦段2例、虹吸段1例。1例患者行岩骨段覆膜支架置入(图1)；1例患者于外院行右侧颈内动脉闭塞术；其余3例未行治疗。

图1. 患者男性，61岁。NPC病史9个月，放疗结束后6个月，Ⅳ期，好转出院。A.DSA提示右侧颈内动脉岩骨段假性动脉瘤形成(白色箭头),予以覆膜支架植入术。B.鼻咽MRI：双侧鼻咽侧壁及顶后壁软组织影增厚，增强后未见明显强化，边缘欠光整，双侧咽隐窝增宽，双侧咽鼓管咽口显示欠清；双侧咽旁间隙、翼内外肌、头长肌明显强化；斜坡骨质明显强化。C.术后颅脑CT血管造影：双侧颈内动脉虹吸段多发钙斑，轻度局限性狭窄，右侧颈内动脉岩骨段畅通

2 结果

所有病例中死亡5例，自动出院4例(2例深度昏迷)，好转出院6例。

行覆膜支架置入的患者于术后1个月好转出院，但出院后定期随访提示患者于支架置入2个月后死亡。行右侧颈内动脉闭塞术的患者，当时术后有左侧肢体肌力差，经康复治疗后，肌力有所改善。未行治疗的患者均死亡。

4例患者DSA中颈内动脉、颈外动脉未发现明显造影剂外溢，鼻咽部见增粗、扭曲血管，行颌内动脉栓塞术，1例患者栓塞术后仍有反复鼻咽部出血，术后第2天再发大出血，抢救无效死亡；其余3例患者术后未再发出血，好转出院(图2)。

图2. 患者男性，51岁。NPC病史11年，放疗结束后11年，Ⅲ期，3年左鼻腔低分化鳞状细胞癌手术及放疗病史，好转出院。A.DSA示双侧颈内动脉造影未见明显异常、狭窄及畸形；双侧颈外动脉造影，鼻咽部未见出血灶，可见增粗、扭曲血管。予以颌内动脉栓塞处理。B.鼻咽CT：鼻咽双侧壁和顶后壁未见增厚，双侧咽隐窝和咽鼓管咽口对称，未见狭窄。双侧咽旁间隙清晰，双侧颈动脉鞘区和茎突旁未见淋巴结肿大。颅底各骨质未见破坏。另外可见左侧上颌窦、筛窦炎症

3 讨论

NPC治疗后的鼻咽大出血是由血管破裂引起的。高剂量放疗使血管变硬、纤维化，放疗后肿瘤组织和(或)鼻咽部溃疡局部感染侵蚀血管，从而引起血管破裂，或形成假性动脉瘤(pseudoaneurysm，PSA)。当假性动脉瘤破裂时，发生鼻咽大出血；肿瘤复发转移或再发侵犯鼻咽部大血管也是造成大出血的原因[2]。一般认为，大出血的判定标准为患者1次连续出血量>300 mL或1次出血量100 mL以上且反复出血[1]。

有文献[3-6]报道，鼻咽部大出血部位的判断主要依靠DSA，如来不及行DSA检查则根据患者的临床表现和以往MRI或CT所显示的病变区域判断出血部位[2,7-8]。由鼻咽部解剖可知鼻咽部的动脉血供主要源自颌内动脉[3]，而当咽隐窝病变向深部浸润，侵犯破裂孔及颈内动脉管，累及颈内动脉时则可出现不能控制的大出血[9]。一般情况下，颌内动脉造影只见小血管增多，直接发现出血点的很少[10]。此外，NPC放疗后形成的颈部血管PSA引起的出血如不及时处理可致死，约占大出血患者的1%[7]。颈内动脉PSA形成的机制可能为NPC放疗后动脉破裂出血后在血管破口周边形成血肿(动脉瘤破裂血肿形成期)，血肿随时间慢慢液化(PSA形成前期)，在动脉瘤与动脉连续搏动的冲压下，导致中膜平滑肌的不规则收缩与舒张，以致中膜平滑肌变薄甚至缺失，从而引起血管壁血肿液化并通过破口与动脉瘤相通，形成搏动性血肿(PSA形成期)。PSA一旦形成，由于其管壁极薄，会破裂出血。当血压降低后出血可自行停止，之后亦会反复出血[7]。放疗引起的血管炎、骨坏死[11]、创伤、鼻咽部解剖异常，以及再次放疗[12]等也与PSA的形成有关。本研究中6例患者有NPC复发后再放化疗病史，其中3例患者提示颈内动脉PSA形成，另外2例患者因病情进展迅速，抢救无效死亡，未来得及行DSA检查。此2例患者的MRI均提示颅底骨质破坏，且其中1例提示鼻咽部多发坏死腔，结合鼻咽部相关解剖，推测此2例患者PSA的可能性亦较大。

本研究中，通过行DSA检查，5例患者明确为颈内动脉PSA破裂引起出血；4例患者未见明确出血点，仅见增多、扭曲的血管等，与文献[10]报道一致，考虑为颌内动脉出血。1例行颌内动脉栓塞术后仍发作大出血死亡，其再出血的原因尚不能明确。我们推测可能为颈内动脉的微小分支出血，而行造影检查时因血管腔闭塞，致使造影不能显影；或是鼻咽部本身复发肿瘤或坏死组织内部因血供丰富造成的出血；或是栓塞颈外动脉体系后颈内动脉血管压力增加导致PSA的形成。因本研究病例数较少，有待进一步病例积累进行探讨。

NPC治疗后鼻咽大出血的直接死因多为循环衰竭和呼吸道阻塞所致的呼吸衰竭[2]。因此，在抢救过程中，首先需保持呼吸道通畅，防止窒息，必要时行气管插管、气管切开处理；其次，迅速建立静脉通道，保证双静脉通道，维持有效循环。

另外，在这10多例患者的抢救中发现，即使在保持气道通畅、循环量充足的情况下，仍有患者突发心搏、呼吸骤停的情况。因此在保证上诉2点的基础上，还需重视电解质、酸碱平衡紊乱问题。如果条件允许，应定期检测血气分析。大出血可引起机体严重的缺血、缺氧状态及组织的低灌注，导致细胞内糖的无氧酵解增强，造成乳酸堆积，产生代谢性酸中毒，继而影响K+代谢，引起高钾血症。严重的代谢性酸中毒可造成致死性心律失常和心搏骤停。同时，由于患者大量失血，虽及时输注红细胞，但血液中凝血因子等丢失过多，亦可导致凝血功能障碍。本研究中15例患者来院后均常规行电解质、凝血功能、肝肾功能、血常规等检查，5例患者行血气分析检查，其中3例进入ICU接受更专业的治疗，另外2例患者只进行了1次血气分析检查，因抢救时侧重于气道维护及鼻腔出血的处理，缺乏对酸碱平衡紊乱的重视，再加上人手较为缺乏，并未进行血气分析的动态监测。这些可能是大部分耳鼻喉专科医师处理危重症患者所欠缺的地方。故而我们需要夯实自身的基础知识，加强多学科合作诊疗，以期能提高此类患者的预后。

在保证患者的全身状况相对稳定后，下一步即为针对鼻咽部出血的治疗。目前的治疗方法主要包括：①前、后鼻孔填塞；②鼻内镜下射频烧灼止血；③颈外动脉及区域动脉结扎等手术止血；④DSA选择性血管栓塞术。

鼻腔填塞是目前鼻出血的首选止血措施。此法对于少量出血可有较好疗效，优点是操作相对简单，对设备要求不高，但由于部分患者张口受限、鼻腔粘连，造成填塞难度加大；同时，也有加重局部感染可能。目前主要有凡士林纱球填塞和气囊及水囊填塞方法[13-14]。针对鼻腔填塞的方法，我们发现在凡士林纱布及水囊填塞法等不能有效止血的情况下，在保证呼吸道通畅(气管插管或气管切开)的基础上，可将若干肾上腺素纱布塞入患者口咽部，用弯头血管钳或者手指将纱布塞入患者鼻咽部，进行鼻咽部填塞，并压迫止血。此法可减少出血量，或可作为NPC大出血的可选止血方法。但此法不适用于张口受限的患者，且创伤相对较大。

近年来，DSA技术广泛应用，在治疗NPC出血方面优势显著。He等[15]认为DSA是NPC放疗后难治性出血的首选治疗方法。通过造影可明确出血部位和责任血管，注入300～500 μm u-聚乙烯醇(u-PVA)颗粒，或以明胶海绵、弹簧钢圈或可脱球囊等材料进行选择性颈内动脉或颈外动脉及其分支血管栓塞和覆膜支架植入术等，止血效果确切可靠，创伤小，复发率低[3-6,16-17]。但是由于NPC放疗后出血量大，病情危重，行DSA下动脉栓塞治疗需及时迅速抢救，对设备要求较高，需要相关科室配合，且其他抢救措施如抗休克、防止窒息等必不可少。另外，血管栓塞以及覆膜支架等治疗费用及耗材费用价格昂贵，且大多不在医保范围之内，故对患者家庭的经济条件要求较高。本研究中，1例患者需行颈内动脉覆膜支架植入，但由于扬州地处偏远，医院未提前购置支架，予以紧急调运支架，其等待过程也极其凶险。因此，偏远地区的NPC放疗后大出血抢救成功率更为低下。

除上述治疗方案外，也有学者[2]认为，在出血严重时可在患侧第6颈椎平面外朝颈椎横向压迫颈总动脉，减慢血流速度，为后续抢救争取时间。及时动脉压迫止血及保持气道通畅是抢救成功的关键[17]。本研究中，1例患者在等待支架期间按压颈总动脉止血，后复查血管造影提示颈内动脉闭塞，考虑是按压时间过久导致血栓形成，提示压迫颈动脉可有效控制颈动脉大出血，为后续治疗争取时间，但压迫时间过长又可造成管腔闭塞，引起脑卒中，故按压手法、按压持续时间及间隔时间还有待循证医学进一步研究。

综上所述，NPC放疗后大出血病情凶险，预后较差。其出血部位可为颌内动脉出血及颈内动脉PSA形成。在抢救过程中，首先需保持呼吸道通畅，同时，迅速建立静脉通道，维持有效循环。另外还需关注患者的电解质、酸碱平衡问题。鼻腔填塞法是目前出血的首选止血措施。鼻咽部填塞或可作为可选的止血方法。DSA可明确出血部位和责任血管，止血效果确切可靠，创伤小，但费用昂贵，对医院的硬件设施及患者的经济条件要求较高。