美丽的代价——1例肉毒素美容注射后复视患者的评估

田国红

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

肉毒素为肉毒梭状芽胞杆菌(Clostridium botulinum)产生的影响突触前膜乙酰胆碱递质释放从而导致肌肉无法收缩的内毒素，在医疗美容行业可用于治疗眼睑痉挛、肢体肌张力增高以及除皱等。非专业美容院或者无资质的个体机构注射后可导致眼睑下垂、眼肌麻痹、甚至呼吸肌麻痹的风险。本文报道1例面部玻尿酸美容时加入肉毒素除皱后出现的复视病例。肉毒素注射后副作用作为眼肌麻痹的鉴别诊断之一，希望引起眼科医师的警惕，在诊疗过程中关注病史的重要性。

1 病例资料

患者女性，35岁，幼儿园教师。急性双眼视物模糊、视物重影7 d来诊。患者注视远处时发现物像左右分离，且向右侧注视时分离幅度增加。不伴随头痛及眼眶周围不适。病前否认发热及上呼吸道感染。既往身体健康。否认特殊用药史。裸眼视力：右眼0.4；左眼0.5；最佳矫正视力双眼均1.0。双侧瞳孔等大、等圆，室内光线下约4 mm，对光反射存在。非接触眼压计测量眼压：右眼12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼14 mmHg。前节未见异常。眼底双侧视盘边界清，色红；双眼视网膜及黄斑未见明显异常(图1)。双侧眼睑无下垂，眼球各向运动正常(图2)。交替遮盖检查：双眼内斜视。马氏杆检查见图3。血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、血沉、C-反应蛋白均正常。梅毒血清快速反应及特异性抗体(-)，结核T-spot(-)。视网膜黄斑光学相干层析成像(OCT)扫描双眼未见异常。颅脑及眼眶磁共振成像(MRI)未见颅内占位，双侧视神经信号正常，无强化，双侧眼外肌未见明显异常(图4)。给予营养神经及改善微循环药物，1周后复视症状好转。追问病史：发病前12 d在当地县城美容诊所行玻尿酸填充双侧面颊部及颞部，注射玻尿酸中加入肉毒素，具体剂量不详(图5)。最后诊断：肉毒素中毒、眼肌麻痹。给予解释后随访。

图1. 肉毒素注射后复视患者眼底示双侧视盘边界清、色红，视网膜未见异常

图2. 肉毒素注射后复视患者眼位图：第1眼位示双眼轻度内斜视，眼球各向运动基本正常

图3. 肉毒素注射后复视患者马氏杆检查结果：第1眼位双眼内斜视9个棱镜度，轻度垂直斜视；内斜视在多个方向存在

图4. 肉毒素注射后复视患者眼眶MRI示双侧眼眶未见占位；眼外肌无明显异常；A.T1WI增强轴位扫描；B.冠状位

图5. 肉毒素注射后复视患者眼眶MRI A.T2WI加权双侧面部异常高信号(红箭头)；B.玻尿酸填充右侧为著(红箭头)

2 讨论

肉毒素即肉毒梭状芽胞杆菌产生的内毒素，具有很强的神经毒性。依据表面抗原不同分为A～G等至少8型，美容和医疗常用A型肉毒素[1]。肉毒素有3个来源：食物、伤口感染以及婴儿肠道。家庭自制的腌制品通常有肉毒素污染的风险。在体内肉毒素特异性地与胆碱能神经末梢突触前膜的表面受体相结合，然后由于吸附性胞饮而内转进入细胞内称为毒素的内转(internalization)。进入细胞后，其轻链可以将突触囊泡蛋白降解，导致突触囊泡无法释放乙酰胆碱递质，引起全身随意肌松弛麻痹，呼吸肌麻痹是致死的主要原因。中毒的临床表现包括全身软弱、疲乏、头痛、眩晕等，继而出现眼睑下垂、瞳孔扩大、复视、斜视，以及眼内、外肌瘫痪。重症患者有吞咽、咀嚼、言语、呼吸等困难，声音嘶哑或失声、抬头困难、共济失调，心力衰竭。

A型肉毒素自20世纪60年代用于医学整形、美容及斜视矫正手术[2]。其适应证逐渐扩展，用于眼科很多领域[3-5]。本例患者从面部玻尿酸美容注射至出现复视为12 d，即肉毒素吸收后发挥作用的潜伏期。由于私人美容院并未告知患者玻尿酸中加入了肉毒素，故给诊断带来了困难。患者的双眼视物模糊和双侧瞳孔扩大，可能均与肉毒素有关。双侧颞部肉毒素吸收后主要影响了展神经，导致双眼外展障碍，故出现了类似共同性内斜视的症状。随着时间的延长，复视症状逐渐减轻，瞳孔也逐渐恢复。

临床肉毒素中毒需要与重症肌无力(myasthenia gravis，MG)，尤其是眼肌型鉴别。MG的发病机制为突触后膜受体减少，症状有晨轻暮重或波动情况。肉毒素中毒患者可有双睑下垂伴四肢近端无力，甚至瞳孔扩大，但症状无波动及晨轻暮重情况。此外，该病尚需要与四肢无力的疾病，如吉兰-巴雷综合征，或其变异型Miller-Fisher综合征进行鉴别[6]。脑脊液、影像学、肌电图等均有助于确诊。

总结该病例，病史在复视及眼肌麻痹患者诊断中作用非常大，详细而有针对性地询问病史可大大简化辅助检查以及缩短确诊时间。随着美容行业的发展，越来越多的肉毒素注射将用于医疗及除皱，医源性眼肌麻痹是一个重要的鉴别诊断。