高度近视后巩膜葡萄肿形态与视网膜劈裂参数的关系研究

2019-10-02肖琛辉曾广川廖武李瑜明贾晓静李萍萍

中国医学创新 2019年21期

肖琛辉　曾广川　廖武　李瑜明　贾晓静　李萍萍

【摘要】目的：探究高度近视后巩膜葡萄肿形态与视网膜劈裂参数的关系。方法：对2017年10-12月本院收治的临床诊断高度近視63例（80只眼）患者分别进行B超检查与相干光断层扫描仪（OCT）检查，根据检查结果对患者后巩膜葡萄肿形态进行分型，分析各形态与视网膜劈裂参数的相关性。

结果：弧形后巩膜葡萄肿患者的眼球前后径短于其他形态（P<0.05）。62只眼发生后极部或黄斑区的视网膜劈裂。各形态后巩膜葡萄肿视网膜劈裂眼发生情况与发生位置比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。后巩膜葡萄肿形态与视网膜劈裂发生与发生位置均存在相关性。结论：高度近视患者的后巩膜葡萄肿形态对于其视网膜劈裂的发生与发生的位置均存在影响。

【关键词】高度近视; 巩膜葡萄肿; 形态; 视网膜劈裂; 相关性

Study on the Relationship between Shapes and Retinal Splitting Parameters for Posterior Scleral Staphyloma with High Myopia/XIAO Chenhui，ZENG Guangchuan，LIAO Wu，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（21）：0-050

【Abstract】 Objective：To explore the posterior scleral staphyloma after high myopia shapes relationships with retinal splitting parameters.Method：From October to December 2017 in our hospital were clinical diagnosis of 63 patients（80 eyes）with high myopia，they were given ultrasound examination and optical coherence tomography（OCT）instrument examination，according to the inspection results for patients posterior scleral staphyloma morphology classification，the correlation of the morphology of patients with retinal fracturing parameters was analyzed.Result：The anteroposterior diameter of the eyeball in patients with arc posterior scleral staphyloma was lower those of other shapes（P<0.05）.The retinal splitting in the posterior pole or macular region occurred in 62 eyes.The occurrence and location of eye retina split occurred in each shapes posterior scleral staphyloma were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.The posterior scleral staphyloma shape was correlated with the occurrence and location of retinal splitting.Conclusion：The shapes of posterior scleral staphyloma in patients with high myopia have an effect on the occurrence and location of the retina split.

【Key words】 High myopia; Scleral staphyloma; Shape; Retinal splitting; Correlation

First-authors address：Yuebei Peoples Hospital，Shaoguan 512026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.21.012

临床发现，高度近视后巩膜葡萄肿患者常见继发视网膜劈裂，但在进行常规眼底检查时往往缺乏特征性，导致误认为是视网膜浅脱离或者黄斑水肿，生物显微镜下也很难发现视网膜劈裂[1-4]。近年来，随着相干光断层扫描仪（OCT）的影像诊断技术的发展，在此类患者的临床检查中可获得较清晰的伪彩色视网膜横切面解剖结构图像，通过OCT技术可显示出视网膜在不同层次上的细微变化以及玻璃体-视网膜的牵拉作用情况，能为高度近视后巩膜葡萄肿患者在继发视网膜劈裂的成因方面提供参考价值[5-9]。本研究通过本院纳入的63例（80只眼）高度近视后巩膜葡萄肿眼进行了B超与OCT检查，探讨后巩膜葡萄肿的形态与高度近视视网膜劈裂的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2017年10-12月本院收治临床诊断高度近视眼63例（80只眼），双眼患者17例。纳入标准：通过验光、眼轴测量、间接检眼镜详细检查确定近视600度以上者，经B型超声确诊伴后巩膜葡萄肿患者。排除标准：存在系统性全身疾病者，存在眼部手术史患者以及由青光眼所引起的视网膜厚度变薄疾病者。纳入患者中，男22例、女41例。年龄27～75岁，平均（40.6±14.8）岁。眼球前后径25.41～34.58 mm，平均（28.71±2.04）mm。

患者近视6.00～20.00 DS，矫正视力：眼前指数至1.0。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。本研究经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法患者分别进行B超檢查与OCT仪检查。（1）B超检查。通过眼科A/B超声诊断仪（法国光太，AVISO S型）对后巩膜葡萄肿与球壁进行B超检查，探头频率设置10 MHz，选择机械扇形扫描方式。对所有患者均于水平轴位扫描下进行眼球的前后径测量，从水平轴位与垂直轴位多方位进行扫描，观察其眼球壁后部膨突形态以及后部球壁内表面状况。（2）OCT仪检查。通过ZeissCirrus HD-OCT仪对后巩膜葡萄肿视网膜劈裂进行检查。眼底后极部应用6条经黄斑中心凹的放射状线性扫描，对扫描线的间隔设置为60 b，近周边部眼底采用垂直或水平的单线扫描。扫描线长取6或9 mm。视网膜劈裂指的是视网膜神经的上皮层间发生分离。高度近视眼继发视网膜劈裂经OCT图像检查可分成外层视网膜劈裂与内层视网膜劈裂两种。根据检查结果对患者后巩膜葡萄肿形态进行分型，分析各形态患者与视网膜劈裂参数的相关性。

1.3 观察指标与判定标准观察后巩膜葡萄肿形态与视网膜劈裂情况。根据B超探查结果将后巩膜葡萄肿分为弧形、矩形、楔形、锥形4种不同的形态，其中弧形后巩膜葡萄肿各角度探查的眼球后壁弧度相似、未见明显的锥形出现，与锥形后巩膜葡萄肿相鉴别;楔形后巩膜葡萄肿水平或垂直轴位探查的后部球壁形态为锥形，与之垂直角度的形态为矩形与锥形、矩形后巩膜葡萄肿相鉴别，见表1。视网膜劈裂的B超影像主要表现后巩膜葡萄肿后部的眼球壁内表面欠光滑，或者纤细膜状回声带在球壁附着。

1.4 统计学处理采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，相关性分析采用列联系数表示，采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 B超检查后巩膜葡萄肿形态的情况在80只眼中弧形10只（12.50%）、矩形26只（32.50%）、楔形27只（33.75%）、锥形17只（21.25%），其中在17例双眼后巩膜葡萄肿中，4例为双眼楔形、5例为双眼矩形、8例为楔形+矩形。在各形态后巩膜葡萄肿中，楔形与矩形比例最高。弧形后巩膜葡萄肿患者的眼球前后径（26.79±0.56）mm、矩形后巩膜葡萄肿患者的眼球前后径（29.22±2.37）mm、楔形后巩膜葡萄肿患者的眼球前后径（29.20±2.26）mm、锥形后巩膜葡萄肿患者的眼球前后径（28.58±1.42）mm。

弧形后巩膜葡萄肿患者的眼球前后径短于矩形、楔形、锥形，差异均有统计学意义（t=3.182、3.307、3.849，P<0.05）。

2.2 OCT检查的后巩膜葡萄肿形态与视网膜劈裂的关系经OCT检查发现，62只眼（62/80，77.50%）发生后极部或者黄斑区的视网膜劈裂。各形态后巩膜葡萄肿发生视网膜劈裂数量比较，差异均有统计学意义（字2=22.343，P<0.05）。视网膜劈裂眼位于后极部的数量与位于黄斑区比较，差异有统计学意义（字2=9.120，P<0.05）。后巩膜葡萄肿形态与视网膜劈裂发生存在相关性（r=0.388，P<0.05）且与视网膜劈裂的发生位置存在相关（r=0.395，P<0.05）。见表2。

2.3 B超检查的后巩膜葡萄肿形态与视网膜劈裂的关系 B超检查发现，54只眼发生视网膜劈裂（54/80，67.50%）。对于各型的后巩膜葡萄肿中，弧形患者的视网膜劈裂占比为20.00%，明显低于其他类型。而锥形的后巩膜葡萄肿患者黄斑区视网膜劈裂的比率为76.47%，明显高于其他类型，各形态后巩膜葡萄肿发生视网膜劈裂数量比较，差异均有统计学意义（字2=8.316，P<0.05）。视网膜劈裂眼位于后极部的数量与位于黄斑区比较，差异有统计学意义（字2=8.815，P<0.05）。后巩膜葡萄肿形态与视网膜劈裂发生存在相关性（r=0.376，P<0.05），与视网膜劈裂的发生位置存在相关（r=0.384，P<0.05）。见表3。

3 讨论

高度近视眼患者因屈光异常所产生后极部膨突样的病理性改变被称之为后巩膜葡萄肿，该症状是导致患者发生视功能障碍的一个主要原因，其可能使病理性近视眼进一步发生眼底病变，从而影响到视功能[10-13]。而继发性视网膜劈裂是作为高度近视的主要一种眼底病变[14-15]。由于视网膜劈裂的发病较隐匿，常规检查当中难以察觉，导致延误治疗时机，引起黄斑裂孔并最终导致发生视网膜脱离。而由于病理性高度近视眼屈光间质的影响，使临床通过检眼镜对后巩膜葡萄肿位置进行判断，进而对其分类的传统分类方法在应用中受一定限制。B超检查则不受到屈光间质的影响，是作为当前用以眼部探查眼内、眶内组织的一种重要的检查手段[16]。本研究通过应用B超检查中的不同轴位扫描，观察患者的后巩膜葡萄肿的后部球壁膨突有弧形、楔形、锥形以及矩形等形态。本研究结果发现，后巩膜葡萄肿形态中，楔形与矩形的占比最高，弧形占比最低。弧形后巩膜葡萄肿患者的眼球前后径（26.79±0.56）mm、矩形后巩膜葡萄肿患者的眼球前后径（29.22±2.37）mm、楔形后巩膜葡萄肿患者的眼球前后径（29.20±2.26）mm、锥形后巩膜葡萄肿患者的眼球前后径（28.58±1.42）mm，其中弧形后巩膜葡萄肿患者的眼球前后径短于其他形态（P<0.05）。

视网膜劈裂通常指的是视网膜感觉层的层间开裂，先天性的视网膜劈裂多发生于视网膜的神经纤维层，累及黄斑区时主要呈现为微囊样的外观，无赤光条件下外观明显，在OCT图像中多表现分隔且较局限的一种无反射囊样腔隙;而高度近视导致的视网膜劈裂则多发生于外丛状层，在眼底像以及造影上均无特征性的表现，OCT图像中可表现为视网膜感觉层的内层与薄外层间的无反光暗带间隔层，部分暗带中存在垂直柱样组织，此类组织又使视网膜劈裂与视网膜脱离相区别。在临床上，OCT技术因能较清晰、直观地观察活体视网膜的切面解剖图，并可准确观察到视网膜结构改变情况，在当前已成为诊断、鉴别诊断高度近视眼视网膜劈裂的一个重要手段[17-18]。而因屈光间质的混浊、注视以及固视功能的影响，有部分OCT图像也会在一定程度上受到影响[19]。通过与B超结合探查后巩膜葡萄肿后部的球壁情况，可较好的分析患者后巩膜葡萄肿形态[20-22]。周黎纹等[23]针对126例（212眼）高度近视眼后巩膜葡萄肿患者应用OCT检查发现，该研究纳入患者视网膜劈裂的发生部位均与后巩膜葡萄肿的位置相对应，视网膜劈裂的患眼大部分（29/37）中可见到玻璃体牵引视网膜征象，部分（22/37）眼玻璃体后界膜附着点位置与视网膜劈裂、并发视网膜脱离症状的最高点相对应。该研究提示，视网膜劈裂与玻璃体的牵引存在密切相关性，高度近视眼后极部发生葡萄肿患者的视网膜劈裂发病率较高，通过OCT图像能较细致地显示出玻璃体界面以及视网膜的断层结构，应用OCT图像检查能对视网膜劈裂的发生发展起到追踪作用。在蒋自培等[24]的研究中，通过对301例伴后巩膜葡萄肿高度近视患者展开研究发现，伴后巩膜葡萄肿高度近视患者的黄斑区视网膜发生劈裂和/或脱离应用OCT图像检查较容易被检出，在对黄斑区视网膜发生劈裂和/或脱离患者的随访发现，患者未见进展性视力下降。因纳入患者的视网膜神经上皮层脱离程度相对较浅，光感受器细胞接受脉络膜毛细血管提供的氧与营养充足，在形成黄斑裂孔之前，液化玻璃体无法进入到视网膜的下间隙，光感受器细胞与视网膜色素上皮细胞的信息传导或不受影响。其研究认为，若浅层的视网膜脱离维持时间较长，则光感受器细胞会进一步受到损伤，从而引起视力下降，为对黄斑区视网膜的劈裂和/或脱离进行及早诊断与预防性治疗继发黄斑裂孔形成、视力下降，对高度近视患者需行OCT图像检查。本研究结合B超检查与OCT检查发现，后巩膜葡萄肿形态与视网膜劈裂的发生及发生的位置存在相关性。研究结果提示，应用B超检查可反映出高度近视后巩膜葡萄肿的形态，对后巩膜的葡萄肿后部球壁情况进行观察，可为高度近视的眼底病变提供诊断参考依据。在本研究中发现，62只眼发生后极部或者黄斑区的视网膜劈裂，研究提示，高度近视后巩膜葡萄肿患者发生视网膜劈裂率相对较高。大部分的后极部视网膜劈裂沿着血管弓分布并以内层的视网膜劈裂多见，视网膜劈裂发生机制可能和平行排列神经纤维无法对抗玻璃体后皮质合成带来的垂直牵引矢量相关，也有可能是受到视网膜的牵引所致，且在各形态后巩膜葡萄肿中，楔形与矩形后巩膜葡萄肿最为最常见。弧形的视网膜劈裂占比明显低于其他形态。而锥形的后巩膜葡萄肿患者黄斑区视网膜劈裂的比率相比其他类型明显更高，研究推测，其原因可能与锥形后巩膜葡萄肿患者后巩膜葡萄肿的位置多见位于黄斑区有关。楔形后巩膜葡萄肿患者视网膜劈裂则主要发生于后巩膜葡萄肿的楔形转角位置。矩形患者的视网膜劈裂则常发生于后巩膜葡萄肿的矩形转角位置。可见，高度近视患者的后巩膜葡萄肿形态会影响到视网膜劈裂症状的发生与发生的位置。

综上所述，高度近视患者的后巩膜葡萄肿形态对于其视网膜劈裂症状的发生与发生的位置均存在影响，临床应重视应用B超探查与OCT探查高度近视后巩膜葡萄肿患者的视网膜劈裂发生情况，为临床诊断与鉴别诊断提供参考思路。

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