重症监护病房患者肠内营养支持的护理进展

黄海星　王园园　刘小婷

【摘要】 阐述了重症监护病房（ICU）危重患者早期肠内营养的意义， 从肠内营养的开始时机、肠内营养喂养方式、肠内营养的并发症的观察和处理方面对危重患者早期肠内营养支持的护理进展进行综述， 为ICU危重患者早期肠内营养支持提供最合适的护理， 提高其存活率， 促进危重患者的康复过程， 获得良好预后。

【关键词】 重症监护病房;肠内营养支持;护理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.20.102

ICU患者需要提高新陈代谢率来应对严重的疾病或损伤， 然而， 患者无意识、经口插入气管插管等原因导致ICU患者无法正常进食， 其饮食结构和饮食习惯被打乱， 故存在营养不良的发生风险。由于热量供给不足， 蛋白质出现分解， 体内蛋白质下降会影响患者组织修复、免疫恢复和感染控制的能力， 如何解决或减少ICU患者的营养问题日益被研究者们重视。本文参考近5年国内外对ICU患者肠内营养护理的研究， 并对其进行总结和分析， 就ICU患者腸内营养支持的护理进展进行综述， 旨在为ICU护理人员对患者实施肠内营养时， 提供肠内营养支持护理方面的参考。现报告如下。

1 肠内营养的定义

营养支持是指由于各种原因不能进食而需要采用静脉输注或管饲途径补给营养以满足患者营养需要的措施。静脉营养疗法主要适用于胃肠不能接受营养物的患者。肠内营养是经胃肠道提供营养物质的营养支持方式， 不仅能维持胃肠道的功能和结构的完整性、减少肠内细菌异位， 刺激胃肠道的正常运转和营养物质的吸收， 减少肝内胆汁淤积;同时可以预防肠道菌群失调甚至降低败血症的发生率[1]。大量研究发现早期肠内营养在维持胃肠道黏膜完整性， 促进肠道血液循环， 保护及修复胃肠道屏障及免疫功能方面有着重要意义[2]。早期合理肠内营养可使患者恢复肠道功能， 防止肠源性感染， 提高免疫功能， 纠正代谢紊乱， 预防应激性溃疡， 改善危重症患者的预后[3]。

有报道在肠内营养中加入益生菌可以有效降低重症创伤患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率， 并缩短ICU的停留时间[4]。鉴于ICU收治的患者并非胃肠功能完全丧失， 所以利用患者自身的胃肠功能汲取营养的方式越来越受到重视， 肠内营养逐渐成为ICU患者营养支持的主要途径。随着肠内营养的推广， 肠内营养的护理也得到一定的发展。

2 肠内营养喂养方式

临床常见的肠内营养管饲途径有各种造瘘管、鼻胃管、鼻空肠管、鼻十二指肠管、双腔胃空肠管等几种方法。鼻胃管经鼻孔沿着食道向下进入胃， 通常用于短期喂养。由于胃功能障碍， 胃动力受损， 严重反流或呕吐而不能耐受经胃进食的患者可以选择使用鼻空肠管或鼻十二指肠管， 直接把营养制剂送至小肠中进行消化作用。由于神经系统或解剖学障碍如食道闭锁、气管食管瘘、头颈癌放射治疗等患者可以推荐使用可进行长期喂养的胃造瘘管。胃动力障碍、误吸风险高或无法进食的患者可使用胃空肠造口术。

3 肠内营养的护理

3. 1 预防堵管 肠内营养管堵塞是肠内营养最常见的并发症之一。据报道， 国外肠内营养管堵塞发生率为6%～10%， 国内为10.0%～62.9%[5]。有研究显示定时应用碳酸氢钠溶液冲洗鼻肠管可有效预防鼻肠管导管堵塞， 但是使用的频率和冲洗量还需大数据多中心实验验证[6]。在每次营养液输注前、后均应用温开水30～50 ml脉冲式正压冲洗营养管。在使用营养液前， 如果发现营养液有沉淀需充分摇匀后才能注入， 输注家属自备流质膳食时， 应评估粘稠度， 并酌情加水稀释混匀， 经肠内营养管道给药时， 需将药粉充分研碎并溶解到溶剂中， 与食物分开供给， 以防附壁发生堵塞。不宜输注含油量丰富的汤类作为营养液， 以免油脂附着在营养管管壁， 增加堵管风险。

3. 2 预防误吸

3. 2. 1 避免管道移位 肠内营养患者鼻胃管可被自行拔出， 或因咳嗽、呕吐导致鼻胃管移位。妥善固定肠内营养管， 经口鼻插入的管道应采用3M加压固定胶布交叉固定鼻翼和面颊部， 在耳后固定。同时应该把管道的外露部分往头部方向放置， 并根据患者病情、神志等情况评估是否需要对患者使用保护性约束。肠内营养管道外露部分应远离手部能够触及的位置以避免患者在不经意间将管道拔出。对于造瘘管道， 应在术中用丝线缝合固定于皮肤上， 用无菌纱块覆盖切口， 并在营养管外露部分做好长度标识以便于每次输注营养液前后和每班观察营养管外露长度。造口的管道应在每次输注之后将营养管末端用无菌纱布包好并妥善固定于患者的皮肤上， 在协助患者改变体位、床上擦浴等操作时动作应轻柔， 避免无意中将管道拔出。用于固定的胶布应该定期更换并在污染、粘性减退时随时更换， 每次更换胶布的同时更换粘贴位置。建立管道意外滑脱应急预案， 严格落实每班交接， 记录管道深度。每次管饲前采用回抽胃液或听气过水声等方式确保营养管的末端位于正确的位置后再开始进行喂养， 如果在管道末端停留在呼吸系统而不是胃或肠道的情况下喂食， 液体食物会进入肺部， 导致肺炎， 甚至引起死亡 [7]。有证据表明， 鼻饲管末端停留在十二指肠或空肠中比在胃中可以降低吸入性肺炎的风险[8]。

3. 2. 2 保持合适体位 对于胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘进食的患者宜将床头抬高至30～45°， 以便于食物通过幽门进入小肠， 减少胃内容物潴留， 从而有效降低反流及误吸[9]。

鼻饲推注过程宜缓慢， 喂食后30 min内不宜翻身、叩背。加强观察， 若患者突然咳嗽出或者吸痰时吸出类似营养液的痰液， 应怀疑有肠内营养管移位或患者胃潴留的可能。

4 预防肠道并发症

与肠内营养相关的肠道并发症主要为肠内营养相关性腹泻。肠内营养相关性腹泻指的是患者在接受肠内营养支持2 d后， 出现的不同程度腹泻。有报道显示[10]， 国内肠内营养性腹泻占ICU腹泻37.78%， 国外非选择性ICU患者腹泻发病率为14%～21%。腹泻的原因包括消化吸收不良、细菌过度繁殖或者合并艰难梭菌感染等。欧洲危重病学会（the european society of intensive care medicine， ESICM）重症患者早期肠内营养指南提示腹泻的量与持续时间都不能作为停止肠内营养的依据， 应该去寻找有效的解决方法， 比如选择性肠道去污染的方法， 治疗细菌过度繁殖等[11]。欧洲和美国肠外肠内营养学会均在指南中推荐重症胰腺炎患者使用肠内营养输液泵， 恒温匀速的输入可显著降低反流、误吸、腹胀与吸入性肺炎的发生率。

4. 1 早期实施肠内营养 对于重症患者， 越早启动肠内营养， 越能维护肠道菌群的屏障作用。目前对早期肠内营养没有具体的时间定义， 建议在患者入科后24～48 h开始实施肠内营养。2017年《重症患者早期肠内营养：ESICM临床实践指南》[12]

中建议对除了患有不受控制的休克、不受控制的低氧血症和酸中毒、不受控制的上消化道出血、胃抽吸>500 ml/6 h、肠缺血、肠梗阻、腹腔间隔室综合征和高血压的ICU患者中被延迟使用肠内营养， 其余大多数ICU患者应该使用早期肠内营养。

4. 2 肠内营养制剂选择 早期实施肠内营养应先输注适量的温开水、10%葡萄糖或者葡萄糖氯化钠等， 观察胃肠道的反应， 使肠道有个适应阶段[13]， 再过渡到营养制剂。目前肠内营养制剂分成氨基酸型、整蛋白型和组件型。根据患者的具体情况和适应证选择不同的营养制剂， 如氨基酸型适用于胃肠功能不全的患者， 而胃肠功能较好的患者则推荐整蛋白型营养制剂。另根据具体患者的疾病选择不同营养制剂， 如糖尿病患者可选择产品中碳水化合物含量低的糖尿病专用营养制剂， 肝脏功能异常者选用支链氨基酸较高而芳香族氨基酸较低的肝脏疾病专用营养制剂。有研究显示在肠内营养制剂中添加ω-3PUFA及微生态制剂能有效的改善患者营养状况及免疫功能[14]， 降低感染风险， 促进肠道功能恢复。

4. 3 控制肠内营养制剂的温度 过热或过冷的肠内营养制剂均会对胃肠黏膜造成一定的刺激， 过热的肠内营养制剂可导致患者消化道黏膜烫伤， 过冷则容易引起患者肠黏膜微血管收缩导致患者腹痛、腹泻。目前对肠内营养制剂的温度没有统一的规范， 有研究报道[15]， 22～25℃的肠内营养制剂不但可以降低呕吐、腹泻、胃潴留等并发症发生率， 而且对胃黏膜具有保护作用， 能减少应激性溃疡的发生。但同时也有研究报道[16]， 37.0～37.9℃的营养液温度对减少患者腹泻、腹痛的发生有较好效果。但是由于ICU患者病情复杂， 胃肠道并发症的影响因素颇多， 可根据并发症的不同， 采取针对性的护理干预， 进行个体化护理， 以减少胃肠道并发症的发生。

4. 4 控制肠内营养制剂的方式与速度 肠内营养的供给方式分为一次投给、间歇重力滴注和连续输注3种。临床上应根据患者肠内营养管的类型、患者的营养需求以及胃肠道功能选择适合患者的喂养方式。一次投给接近正常人的一日三餐的生理状态， 但是如果采用胃灌器进行推注的过程中应该加强手卫生及器具清洁， 以免污染营养液导致腹泻等胃肠道并发症。间歇重力滴注不宜控制滴速， 容易引起患者腹泻。连续输注适用于喂养管尖端位于十二指肠或空肠的危重患者。易于控制每个小时的入量， 而且不易产生返流、胃潴留等并发症。在连续输注营养液的过程中， 控制输入速度可以降低胃肠道并发症的发生。有研究提示在肠内营养初期持续输注的速度从30 ml/h增至80 ml/h所用时间为20 h的患者比所用时间为16 h和12 h的患者腹胀发生率更低[17]。输注速度≤100 ml/h可以减少腹泻的发生[18]。

4. 5 尽量避免输注可造成肠痉挛和腹泻含镁的抗酸剂， 应选择其他药物代替 家属自备的流质膳食应存放在低温干燥的环境， 尽量保存在冰箱内， 喂养前再加热。营养液富含营养物质， 容易被细菌污染， 在输注过程中， 护士应加强手卫生和规范操作， 定时更换营养液、喂灌器、肠内营养液输入管。

5 皮肤护理

普通鼻胃管聚氯乙烯（PVC）材质管腔坚硬， 易损伤黏膜， 压迫鼻腔， 故推荐使用聚氨酯材料的导管。在护理造瘘管时， 应注意观察造瘘口是否有液体渗出， 因胃内容物含有盐酸， 一旦发生胃造瘘口液体渗漏， 向外渗漏则刺激造口周围皮肤可诱发皮肤溃烂， 向内渗漏则刺激腹腔内组织， 造成腹膜炎甚至感染性休克导致患者死亡[19]。建议在造瘘口周围可以外涂防漏膏保护皮肤， 并加强对造口周围皮肤的观察。在固定管道时， 不宜过度拉伸3M胶布， 使管道与皮肤之间留少许空间， 同时再进行第2次和3次固定时采用高举平台法， 避免管道直接压迫皮肤。

6 小结

肠内营养的发展给ICU患者带来了福音， 做好各种肠内营养并发症的预防可以大大减少肠内营养实施过程中带来的问题。目前， 大部分ICU仍缺乏对患者营养状况的有效评估， 这也影响了对患者的营养效果的观察和评价。同时ICU患者对肠内营养的耐受性仍是应该关注的问题， 患者胃残余量对肠内营养速度的调控， 暂停肠内营养的金标准这些问题都等着去解决。

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[收稿日期：2019-01-09]