活血洗剂熏洗治疗下肢淋巴水肿临床效果观察

宋奎全　孙庆　张恒龙　陈柏楠

【摘要】 目的：觀察活血洗剂熏洗治疗下肢淋巴水肿的临床效果。方法：将86例单侧下肢淋巴水肿患者随机分为治疗组和对照组，各43例，两组患者常规口服迈之灵，静脉应用丹参粉针+血栓通粉治疗，治疗组加用活血洗剂熏洗，对照组加用硫酸镁湿敷治疗，分别于治疗前、治疗后10 d、治疗后20 d，抽血检测肿瘤坏死因子α（TNF-α）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，B超检测皮肤全层、皮下组织和深筋膜增厚度，观察皮下组织回声、形态，并量化赋分，测量髌骨上缘上15 cm、髌骨下缘下15 cm、内踝上5 cm这三个位置的肢围，评价两组综合疗效。结果：治疗后10 d：两组血清中TNF-α、hs-CRP水平均明显下降（P<0.05），皮下组织回声均明显好转（P<0.05），髌骨下缘下15 cm肢围均明显下降（P<0.05）;治疗组皮肤全层、皮下组织及深筋膜增厚度和内踝上5 cm肢围均明显下降（P<0.05），皮下组织形态明显好转（P<0.05），而对照组变化均不明显（P>0.05）;两组髌骨上缘上15 cm肢围下降均不明显（P>0.05）。治疗后20 d：两组血清中TNF-α、hs-CRP水平均明显下降（P<0.05），皮肤全层和深筋膜增厚度、髌骨上缘上15 cm肢围、髌骨下缘下15 cm肢围、内踝上5 cm肢围均明显下降（P<0.05），皮下组织回声、皮下组织形态均明显好转（P<0.05）;治疗组皮下组织增厚度明显下降（P<0.05），而对照组变化不明显（P>0.05）。结论：活血洗剂熏洗可降低下肢淋巴水肿患者皮下的炎性反应程度，B超下观察指标及临床症状明显好转。

【关键词】 下肢淋巴水肿; 活血洗剂; 熏洗

Clinical Observation on Huoxue Lotion Fumigation in Treatment of Lower Extremity Lymphedema/SONG Kuiquan，SUN Qing，ZHANG Henglong，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（18）：0-066

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of Huoxue Lotion Fumigation in the treatment of lower limb lymphedema.Method：A total of 86 patients with unilateral lower limb lymphedema were randomly divided into the treatment group and the control group.The patients in two groups were given Aescuven，followed by intravenous Salvia Miltiorrhiza Injection and Xueshuantong Powder，the treatment group was treated with Huoxue Lotion Fumigation，and the control group was treated with Magnesium Sulfate wet compress.The level of tumor necrosis factor α（TNF-α）and hypersensitive C-reactive protein（hs-CRP）were measured before treatment，10 days after treatment，20 days after treatment.The whole thickness of skin，the thickness of subcutaneous tissue and the thickness of deep fascia were measured by B-ultrasound.The morphology of the subcutaneous tissue and the quantification of the score，as well as the measurement of the 15 cm upper edge of the patella，15 cm below the lower edge of the patella，and 5 cm on the medial malleolus were measured.The comprehensive curative effects of two groups were evaluated.Result：After 10 days of treatment，the levels of TNF-α and hs-CRP in serum of two groups were significantly decreased（P<0.05），the echo of subcutaneous tissue was obviously improved（P<0.05），and the limb circumference of 15 cm at the inferior edge of patella was significantly decreased（P<0.05）.In the treatment group，the skin thickness，subcutaneous tissue thickness，deep fascia thickness，5 cm limb circumference above the medial malleolus decreased significantly（P<0.05），and the subcutaneous tissue morphology improved significantly（P<0.05）.There were no significant changes in the control group（P>0.05）.There was no significant decrease in 15 cm limb circumference above the superior edge of patella in two groups（P>0.05）.After 20 days of treatment，the serum levels of TNF-α and hs-CRP were significantly decreased in both groups（P<0.05），the thickness of the whole skin，the thickness of deep fascia，the upper

15 cm limb circumference of the superior edge of the patella，and the lower 15 cm limb circumference of the inferior edge of the patella were significantly decreased（P<0.05）.The limb circumference of 5 cm on medial malleolus decreased significantly（P<0.05），the echo of subcutaneous tissue and the shape of subcutaneous tissue improved significantly（P<0.05）.The thickness of subcutaneous tissue in the treatment group decreased significantly（P<0.05），but there were no significant changes in the control group（P>0.05）.Conclusion：Huoxue Lotion Fumigation can reduce the degree of subcutaneous inflammatory reaction in patients with lower limb lymphedema，and the observation indexes and clinical symptoms under B-ultrasound can obviously improve.

【Key words】 Lower extremity lymphedema; Huoxue lotion; Fumigation

First-authors address：Jinan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250012，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.18.016

淋巴水腫是指因淋巴液回流障碍所引起的组织肿胀，主要是淋巴管阻塞和发育异常。常发生于小腿、上臂、生殖器和面部等处，有时可并发残肢。临床上将其分为原发性与继发性淋巴水肿两大类，而继发性下肢淋巴水肿最为多见。早期病变皮肤柔软，用手指按压时可呈现明显的凹陷性压窝，抬高患处或卧床休息后肿胀可以消失或减轻。病久皮下组织发生纤维结缔组织增生，肢体变粗肿而硬，皮肤增厚，弹性消失，指压时凹陷性压窝不明显，休息和抬高患处均不能使肿胀消减。本病一般单侧发病，严重者可发生慢性溃疡，久不愈合。目前治疗来看，晚期淋巴水肿，尤其是丧失活动能力的人群中，还是以手术治疗为主，随着现代医疗器械的进步，以及手术技巧的发展，手术相比以前有了很大的进步。药物治疗方面，内服药物应用越来越少，外用中药应用越来越多。淋巴液虽然不是血液，但淋巴水肿病机属于中医学的血瘀理论，血瘀痰凝，则气血痹阻，水气运行不畅，故为痰为饮，泛溢于外则肢体肿胀;水饮不化同时又加重了血瘀痰凝的状态，形成恶性循环。故而笔者应用活血洗剂熏洗治疗下肢淋巴水肿，效果良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017-2018年在本院外科住院患者共86例。纳入标准：所有患者均符合下肢淋巴水肿的诊断标准[1]，且为一侧下肢发病，临床资料完整且有效。排除标准：严重心、脑、肺、肝、肾等脏器疾病;恶性肿瘤;血液系统疾病;精神疾患;资料不全影响判断者;年龄<20岁，或>80岁;同时合并高血压、肾功能不全等应用利尿剂者。采用随机数字表法分为两组，每组43例。该研究已经医院伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 口服迈之灵片（生产厂家：德国礼达大药厂，进口药品注册证号：Z20140002），2次/d，300 mg/次，静脉应用丹参粉针（生产厂家：哈药集团中药二厂，批准文号：国药准字Z10970093），1次/d，400 mg/次，血栓通粉针[生产厂家：广西梧州制药（集团）股份有限公司，批准文号：国药准字Z20025652]，1次/d，450 mg/次，硫酸镁（生产厂家：河北天成药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20033861）湿敷，2次/d，100 mL/次。

1.2.2 治疗组 常规给予口服迈之灵片，以及静脉应用丹参粉针+血栓通粉针，用法和用量同对照组，在此基础上外用活血洗剂熏洗，具体方法：取活血洗剂（醋香附、透骨草、花椒、栀子、红花、当归、艾叶、桑枝、川芎、松节、赤芍、苏木）1付，由本院中药房提供，用冷水浸泡1 h，后置于自动煎药机内，煎煮成400 mL浓缩液，分为2袋，每袋200 mL，将蒸馏水加热至38 ℃，按照1袋浓缩液：6 L蒸馏水的比例配制外洗药液，置于熏洗池内，将患肢浸泡于药液内，熏洗患肢20 min，2次/d。

1.3 观察指标与评定标准

1.3.1 血液学指标 治疗前、治疗后10 d、治疗后20 d，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清中肿瘤坏死因子α（TNF-α）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）含量，其中TNF-α试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供，hs-CRP试剂盒由德国奥林巴斯公司提供。

1.3.2 B超检测指标 治疗前、治疗后10 d、治疗后20 d，皮肤全层、皮下组织及深筋膜增厚度，观察皮下组织回声、皮下组织形态，并量化赋分。

（1）皮肤全层增厚度：（患侧皮肤全层厚度-健侧皮肤全层厚度）/健侧皮肤全层厚度。（2）皮下组织增厚度：（患侧皮下组织厚度-健侧皮下组织厚度）/健侧皮下组织厚度。（3）深筋膜增厚度：（患侧深筋膜厚度-健侧深筋膜厚度）/健侧深筋膜厚度。

（4）皮下组织回声：0分为皮下组织低回声;1分为皮下软组织较低回声更低或以弱回声为主，皮下脂肪组织内纤维结缔组织回声明显减低或消失;2分为皮下组织非均质等回声;3分为皮下组织呈中等或高回声为主，其中夹杂少量斑片状及条索状较强回声;4分为皮下组织呈中等或高回声为主并夹杂较多量斑片状及条索状较强回声。（5）皮下组织形态：0分为皮下组织结构正常，层次清晰;1分为皮下组织增厚，无网状裂隙积液;2分为皮下组织间隙增宽，局部形成许多不规则细小多条纹状裂隙，内有低回声和液性回声;3分为皮下组织积液较多，范围较大，连成网片状结构;4分为积液多，裂隙加大加宽而形成小块液性回声区。

1.3.3 测量学指标 治疗前、治疗后10 d、治疗后20 d，髌骨上缘上15 cm、髌骨下缘下15 cm、内踝上5 cm处肢围。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 治疗组43例，男32例，女11例;年龄23～76岁，平均（50.53±11.38）岁;病程1个月～3年，平均（19.42±10.33）个月。对照组43例，男33例，女10例;年龄24～76岁，平均（49.02±12.62）岁;病程1.5个月～3年，平均（19.03±10.59）个月。两组性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前、治疗后10 d、治疗后20 d 各临床指标比较 治疗前，两组hs-CRP、TNF-α比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后10 d：两组血清中TNF-α、hs-CRP水平均明显下降（P<0.05），皮下组织回声均明显好转（P<0.05），髌骨下缘下15 cm肢围均明显下降（P<0.05）;治疗组皮肤全层、皮下组织及深筋膜增厚度和内踝上5 cm肢围均明显下降（P<0.05），皮下组织形态明显好转（P<0.05），而对照组变化均不明显（P>0.05）;两组髌骨上缘上15 cm肢围下降均不明显（P>0.05）。治疗后20 d：两组血清中TNF-α、hs-CRP水平均明显下降（P<0.05），皮肤全层和深筋膜增厚度、髌骨上缘上15 cm肢围、髌骨下缘下15 cm肢围、内踝上5 cm肢围均明显下降（P<0.05），皮下组织回声、皮下组织形态均明显好转（P<0.05）;治疗组皮下组织增厚度明显下降（P<0.05），而对照组变化不明显（P>0.05）。见表1～3。

3 讨论

下肢淋巴水腫是由于淋巴液回流障碍所引起的局限性软组织非凹陷性水肿，并以质地坚硬与表皮增生为特征。根据病因可分为原发性和继发性两种，临床上继发性多见。武宸屹等[2]提到了淋巴水肿形成的可能原因：（1）淋巴系统的物理性损伤（淋巴管或淋巴结）导致可供转运载体的减少;（2）淋巴管道阻塞;（3）先天性淋巴系统畸形。邓媛[3]检索了国内外文献共108篇，通过Meta分析发现放疗、淋巴结清扫、淋巴结转移、FIGO分期是宫颈癌治疗后下肢淋巴水肿发生的主要危险因素。

目前下肢淋巴水肿的治疗方式不外乎保守治疗或者手术治疗。保守治疗的方式可以说是各式各样，有内服药物比如各种利尿剂或脱水剂[4]。甚至有些应用祛聚、抗血小板的药物[5]。郭金奎等[6]应用迈之灵片口服，配合综合消肿理疗治疗下肢淋巴水肿。武权生教授在下肢淋巴水肿的急性期以清热利湿、理气化瘀为主，恢复期则以益气养血、通阳活络为主，效果明显[7]。马跃海等[8]通过中药内服外敷联合淋巴引流技术，配合局部肢体功能锻炼来治疗下肢淋巴水肿。而外用药物如硫酸镁，以及现在临床上各种的中药外用药物，比如芒硝、冰片等。当然，目前保守治疗最被公认的还是综合物理疗法[9]，它不是一个单个的治疗手法，而是一个综合的理念，包含了按摩理疗、各种仪器微波、热疗、外界加压等的治疗手段。陈佳佳等[10]应用手法淋巴引流综合消肿疗法治疗各类肢体淋巴水肿，效果明显。当然，综合物理疗法要伴随着淋巴水肿治疗的全过程，甚至要把治疗的理念贯彻到平时的生活中去[11]。手术治疗方式曾经虽然有很多，包括切除皮下病变组织+皮瓣回植术[12]，深浅淋巴管吻合术[13]，皮瓣桥接术[14]，自体网状皮片移植术[15]，针刺释放淋巴液[16]，淋巴管-静脉吻合术[17]，抽脂疗法[18]等。但目前临床使用最多的还是以查尔斯手术方式为代表的病变组织切除并皮肤重建，以及各种改良的查尔斯手术。不过手术治疗还是集中在晚期的淋巴水肿，尤其是丧失活动能力的人群中。所以早期预防很重要，孙小红等[19]通过行为干预能有效减轻下肢水肿症状、促进水肿吸收、改善患者的生活质量，因此应提倡患者治疗后尽早采取行为干预避免或减少水肿。但是目前临床上淋巴水肿患者愿意接受治疗的少，苏伟才等[20]调查了宫颈癌治疗后发生下肢淋巴水肿的患者愿意进行治疗的患者仅为33.3%，所以改变患者的观点很重要。

本病属于中医“馗病”“大脚风”“象皮肿”“脚气”“水肿”等范畴。《诸病源候论》云，“馗病者，自膝以下至踝及趾俱肿是也，皆由气血虚弱，风邪伤之，经络否涩而成也。”《金匾要略》云“血不利则为水。”《潜斋医案》曰“凡水乡农人，多患脚肿，俗名大脚风，……此因伤络瘀凝，气血痹阻，风湿热杂合之邪袭人而不能出也。”血瘀痰凝，则气血痹阻，水气运行不畅，故为痰为饮，泛溢于外则肢体肿胀;水饮不化同时又加重了血瘀痰凝的状态，形成恶性循环。《医心方·脚气肿痛》载“疗脚气挛不能行，……或复肿满缓弱方：取桃柳槐桑五木枝叶，各切一斗，以水一解，盐五升，煮取五斗，浸将膝以下，一捋得。”《脚气治法总要》录“凡脚气人，足经留滞，淋炸蒸熨最为要。然当先煎成诸汤，淋炸时自膝下至踝，以故衣裹数重，随将温汤徐徐沃，汤在膝下，慎不可先炸两足，须自膝炸至足，益风气从足甲出”，强调了熏洗治疗脚气的注意事项。《千金要方》记载了一具体方法，治两脚挛肿方：川椒四升，以水四斗，煮取两升半，瓮盛，下着火暖之，悬板为桥，去汤两寸许，以脚踏板柱脚坐，以棉絮密塞，勿令泄气。若疲即出，入被以粉摩之一食久，更入瓮，常令瓮下火不绝，勿使汤冷。如此消息，不过七日得伸展，并肿亦消。故而在下肢淋巴水肿的治疗中，熏洗治疗一直是起到很好的治疗作用，不管是在古代传统医学方面，还是在现代西医的治疗方面。

而对于大多数的淋巴水肿患者来说，避免疾病发展到晚期是最主要的任务，而在此时的治疗，是有很大区别的。本研究的活血洗剂中药外洗治疗，在其治愈率、好转率各个方面体现了很大的优势。

活血洗剂包括以下12种药物，当归：补血活血，调经止痛，润肠通便;红花：活血通经，散瘀止痛;赤芍：清热凉血，活血化瘀，止痛;以上三种药物活血化瘀为君。川芎：活血行气，祛风止痛;桑枝：祛风湿，通经络，行水气;醋香附：理气解郁，止痛调经;以上三种药物加强君药活血化瘀作用，并有行气作用，气行则血行。透骨草：舒筋活络，祛风除湿，活血止痛，软坚消痞;苏木：行血祛瘀，消肿止痛;花椒：除湿止痛，杀虫止痛，止痒解腥，温中散寒;松节：祛风燥湿，舒筋活络;栀子：泻火除烦，清热利尿，凉血解毒，外用消肿止痛;以上五种药物祛湿消肿为主，并兼有活血作用，为佐药。艾叶：散寒止痛，温经止血;加强以上诸药作用。同时中药水煎后通过一定时间的熏洗、浸泡，也可以加速淋巴液的回流，改善远端的淋巴水肿。本研究主要集中在外用药物临床疗效的观察，及作为中药的外用制剂在中医理论指导下所起的作用，本身熏洗疗法作为中医外治法里一个很重要的方法，再加上中医理论指导下的中药制剂使用，临床效果显著。

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