泛发性家族性良性慢性天疱疮1例

孙兰，胡彬，陈柳青

（武汉市第一医院，湖北武汉430022）

报道1例泛发性家族性良性慢性天疱疮，在临床上较少见。

1 病历资料

患者女，53岁。因全身出现皮疹伴瘙痒20余年加重1个月，于2017年8月24日入院。患者20余年前无明显诱因发现下腹部起红疹，自觉瘙痒，面积逐渐扩大，自行外用氟轻松乳膏，病情稍缓解，但双侧肘窝出现新发红疹，在我院门诊就诊，给予相关治疗（具体不详），皮疹逐渐好转。3年后，颈部，躯干，双上肢和腘窝出现红斑，丘疹和少许水疱，瘙痒剧烈，在上海，湖北咸宁等多家医院就诊，按湿疹治疗，病情时好时坏。1个月前，患者口服中药治疗，病情无好转，周身皮疹增多，部分融合成片，水疱破溃糜烂，局部出现脓疱脓湖，外阴和肛周可见大片红斑糜烂面伴渗液，自觉明显瘙痒和疼痛，自行搔抓严重。20余年来患者每到夏季闷热天气，皮损加重，至冬季减轻，皮损愈合不留瘢痕，仅留有色素沉着。患者为求诊治，来我院门诊就诊，以过敏性皮炎收入院。

既往史：高血压病史10年，血压最高达150/90 mmHg，现口服硝苯地平缓释片 10 mg/次，1次/d，血压控制可。2007年因甲状腺结节行手术治疗。否认冠心病，糖尿病，乙肝和结核病史。否认家族遗传病史。磺胺过敏。

体格检查：系统检查除颈部见1处陈旧性手术瘢痕外，余无特殊异常。皮肤科检查：颈部，躯干，双上肢，腘窝和双大腿泛发红斑，斑丘疹，丘疹和色沉斑，部分融合成片，表面糜烂结痂伴少许脱屑，局部可见些许脓疱和脓湖，周边呈环状。在正常皮肤及红斑上可看到绿豆大小水疱，疱壁较紧张，尼氏征阴性。外阴和肛周可见大片潮湿性暗红色斑和斑块，表面浸渍糜烂，部分乳头瘤样增生，伴少许渗液，见图1。

图1 a-f 患者临床图片：颈部，胸腹部，双上肢，腘窝，双大腿和臀部泛发红斑，斑丘疹，丘疹和色沉斑，部分融合成片，表面糜烂结痂伴少许脱屑，局部可见些许水疱，脓疱和脓湖，外阴和肛周可见大片潮湿性暗红色斑和斑块，表面浸渍糜烂，部分乳头瘤样增生。

实验室和辅助检查：血常规示：血红蛋白108g/L降低（110～150 g/L），中性粒细胞绝对值 6.89×109/L升高（1.8～6.3×109/L）。抗自身抗体检查：抗核抗体：1∶100，核颗粒型。BP180，Dsg1，Dsg3 三项检测阴性。血沉：47 mm/H 升高（0～20 mm/H）。C 反应蛋白：16 mg/L升高（0～5 mg/L）。尿常规，大便常规，肝肾功能电解质血糖，总IgE检测，肝炎全套，梅毒艾滋，甲状腺功能和心肌酶谱均正常。心电图，胸片和腹部彩超未见明显异常。颈部，腘窝和躯干皮损处真菌镜检示阴性。大腿皮疹疱疹病毒1型DNA检查示阳性。疱疹病毒2型DNA检查示阴性。脓疱和渗出液细菌培养及鉴定均示：金黄色葡萄球菌金黄色亚种和停乳链球菌似马亚种。右前臂皮肤组织病理检查示：表皮轻度增生，棘细胞松解，部分呈倒塌的砖墙样，疱内及真皮内可见中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，见图 2。直接免疫荧光：IgG（-），IgM（-），C3（-），IgA（-）。

图2 a、b组织病理图片：表皮轻度增生，棘细胞松解，部分呈倒塌的砖墙样，疱内及真皮内可见中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润。

根据临床表现和辅助检查，诊断为家族性良性慢性天疱疮。给予抗生素头孢替唑2 g/次，2次/d静脉滴注，氯雷他定10 mg/次，口服1次/d和伐昔洛韦0.3 g/次，口服2次/d，高锰酸钾浴，外阴肛周皮疹臭氧治疗及外用夫西地酸乳膏和复方醋酸曲安奈德乳膏（氯霉素和曲安奈德的复方制剂）2次/d。治疗10 d后，患者周身红斑大部分消退，水疱脓疱干涸，糜烂面干燥结痂，瘙痒和疼痛感明显好转。

2 讨论

家族性良性慢性天疱疮又称Hailey-Hailey病（HHD），由Hailey兄弟于1939年首次报道，是一种罕见的、发作性的、棘层松解性疾病，为常染色体显性遗传性皮肤病，约70%的患者有家族史[1]。Sudbrak等[2]研究证实其致病基因定位于3q21－24，与编码一种新型钙离子泵的ATP2C1基因突变有关，该基因突变可导致角质形成细胞内钙离子调节障碍及钙离子信号传导障碍，而钙离子对角质形成细胞间的黏附和正常分化起重要作用，导致棘层松解发生。桥粒斑珠蛋白、明胶酶、E钙粘蛋白和凝集素的异常在发病机制中起一定的作用。本病多在20岁左右发病，好发于腋窝、脐、腹股沟和肛周等皱褶摩擦部位，以反复出现的红斑、水疱、糜烂、结痂为临床特征，水疱尼氏征阳性，也可以阴性，不典型损害有斑丘疹、角化性丘疹、乳头瘤样增生等。Mashiko等[3]认为皮肤浅表感染是家族性良性慢性天疱疮病变泛发的诱因。研究发现表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、白念珠菌、单纯疱疹病毒、疥虫和皮肤癣菌等病原体的感染可能是使皮损泛发全身的重要因素，多数学者认为这种现象实际上是一种同形反应，小创伤是新病灶发展的常见先兆[4]。高温、机械摩擦和阳光照射等外界因素可加重病情，多数患者病情夏天加重，冬天缓解。

本例患者单独发病，无家族其他成员患此病，一直被误诊，病情未得到良好的控制，最终皮疹泛发加重，除典型部位发病外，躯干和四肢均有累及，可能与患者合并单纯疱疹病毒，金黄色葡萄球菌金黄色亚种和停乳链球菌似马亚种感染有关，这些感染有可能加剧皮疹的棘层松解，导致皮损面积扩大，给予积极抗感染治疗后，病情缓解，亦能证明感染在病情发展的作用，具体机制有待进一步研究。有资料显示该病常被误诊为湿疹、体癣、接触性皮炎等[5-6]，及时行组织病理检查可避免误诊、误治。其组织病理特征表现为基底层上裂隙及水疱形成，棘层松解似一片“倒塌的砖墙”，免疫病理阴性。组织病理学上需与毛囊角化病和寻常型天疱疮相鉴别。毛囊角化病与前者相比，有明显的角化不良。寻常性天疱疮的棘层松解多在基底层上，往往形成明显的水疱，疱底多为一二层细胞，而家族性良性慢性天疱疮的棘层松解多为表皮全层或下半部，表现为表皮细胞的不全松解。寻常型天疱疮的棘层松解往往累及皮肤附属器上皮如毛囊及小汗腺导管，而前者不累及。直接免疫荧光检查寻常型天疱疮的棘细胞层有免疫球蛋白或补体沉积，而家族性良性慢性天疱疮一般没有。

关于家族性良性慢性天疱疮的治疗，目前尚无根治方法，但预后良好。保持局部干燥、避免摩擦外伤和防止感染有助于缓解病情。使用局部或全身抗感染药物可以避免病情的恶化，已成为主要的治疗手段。外用可选择夫西地酸和咪唑类药物，系统性药物可选用多西环素、米诺环素和红霉素，必要时根据药敏试验结果选择抗生素。如果有单纯疱疹病毒的感染，应该给予适当的抗病毒治疗。抗感染治疗联合外用糖皮质激素对家族性良性慢性天疱疮很有效，单外用糖皮质激素可以减轻皮损的严重程度，单独外用钙调磷酸酶抑制剂如他克莫司或与糖皮质激素联合使用也是有效的治疗方法。对于皮损较局限的患者可考虑外科治疗，包括局部切除和皮肤移植，皮肤磨削术，CO2激光，有报道局部皮下注射肉毒杆菌毒素反应良好[7]。其他方法有一些个案报道，包括口服维A酸类药物、免疫抑制剂、维生素D、NBUVB照射、光动力疗法和脉冲染料激光等。