Ilizarov技术结合有限截骨治疗青少年先天性马蹄内翻足畸形

王闯，官义，焦坤，张伟

(盘锦市中心医院骨一科，辽宁 盘锦 124000)

先天性马蹄内翻足(congenital clubfoot，CCF)是足部常见的先天性畸形，最初由希波克拉底和阿兹特克人描述并定义[1]。目前，全球每年有超过10万名CCF患儿出生，其中发展中国家占80%以上，其男女比例为3︰1，双足发病约占全部患儿的50%[2-3]。马蹄内翻足畸形的病理改变主要表现为严重的软组织挛缩和骨关节畸形。传统的手术治疗包括：跟腱延长、软组织松解，三关节融合、四关节融合及跗骨切除等，但上述治疗易导致严重的并发症[1，4]，治疗效果欠佳。近年来，国内外利用Ilizarov技术治疗马蹄内翻足的经验不断积累，我科自2014年6月至2018年7月应用Ilizarov技术结合有限截骨治疗青少年先天性马蹄内翻足30例36足，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例患者共36足，年龄12～22岁，平均17岁；其中男22足，女14足；双足6例。根据秦氏马蹄内翻足畸形分度[5]：Ⅰ度患足12例，足底前外侧负重；Ⅱ度患足16例，足前外侧缘(即第4、5跖骨处)负重；Ⅲ度患足8例，足背外侧或背侧负重，足极度内翻、内旋，足趾向内后方，足心向上。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 根据的患者年龄、足畸形程度及性质、畸形角度、小腿最大直径以及患足的大小，选用秦泗河等[6]等根据国人体质及病情而研制的Ilizarov足踝外固定矫形器械。术前将Ilizarov外固定牵伸器大体框架组装备用，术中安装时仅对其进行微调。足踝部牵伸器基本构型[7]主要包括环式胫骨外固定器、马蹄形足部外固定器、中间连接的2个铰链以及后方和前方各1根牵伸杆。

1.2.3 安装Ilizarov外固定矫形装置 应遵循Ilizarov技术操作标准[8]。即先用两组直径为2.5 mm的钢针交叉穿过胫骨中下段，并与牵伸器位于胫骨上的2个钢环相固定；再用直径为2 mm的钢针交叉穿过跟骨，并固定于足后部C形环，前足钢针则应横穿5个跖骨，并将其固定于另一半环。在足的内、外侧应用单螺纹杆，将前足和后足的2个半环相连接，在踝关节水平安装可旋转的铰链关节。使得能够在多个平面缓慢拉伸前足，改变前足与后足的相对位置关系，以达到矫正前足内收畸形的目的。通过内、外侧单螺纹杆将后足环连接至胫骨远端环，以达到纠正后足内翻、跖屈的畸形。前足环通过前外侧的牵伸杆与胫骨近端环相连接，向上牵拉前足并矫正前足内翻和跖屈畸形。

1.3 术后处理 术后7 d待患足消肿后，即可开始旋转螺纹杆，进行马蹄内翻足畸形的矫正。矫正的顺序为先牵伸足内侧螺杆，以纠正前足内收、内旋畸形；然后牵伸踝关节内侧螺杆，矫正中、后足内翻畸形，同时牵开患足的踝关节间隙，避免胫距关节挤压[9]。最后牵伸踝关节前后方螺杆，以矫正足下垂畸形。旋转螺母的频率、速度依据局部软组织情况及患者的耐受情况而定，一般以每天0.5～1.0 mm为宜，每天分3～4次完成。在矫正过程中，需注意观察患足皮肤颜色、感觉及跟腱紧张度，并对牵伸速度做出及时调整。矫正期间需定期复查X线片，观察畸形足的矫正情况。当畸形足矫正达到满意位置后，可佩戴Ilizarov外固定牵伸器下、近完全负重行走3周，使足部矫形后的骨性结构遵循Wolff定律，并按照患足新的负重要求重新进行骨的塑造矿化[10]。拆除Ilizarov外固定矫形器后，需在矫形鞋的保护下行走6～8周。

2 结 果

本组30例患者均获得了随访，随访时间6～30个月，平均16个月，患足均无畸形复发，负重行走功能良好，患者满意度高。截骨愈合时间8～11周，平均9.5周，拆除外固定架。依据国际马蹄足畸形研究会(international club foot study group，ICFSG)评分系统评价，总分60分，主要包括三个方面：形态特征12分，功能状况36分，X线表现12分；0分正常，0～5分优，6～15分良，16～30分可，大于30分为差。末次随访时本组优28足，ICFSG平均4.5分；良6足，ICFSG平均11.5分；可2足，ICFSG平均18.5分，优良率94%。

3 讨 论

Ilizarov张力-应力法则是矫正足部畸形的基本原理。20世纪60年代，前苏联医生Ilizarov等通过大量的动物实验和相关的临床研究，形成了Ilizarov生物学理论，即张力-应力法则[11-12]：生物组织在持续、稳定、缓慢牵拉下能够刺激细胞分裂、增殖以及组织生成，从而修复肢体的各种缺损。

马蹄内翻足畸形主要的病理改变包括：后足内翻畸形，踝关节和距下关节的跖屈畸形，以及中足、前足的内收、内翻和跖屈位畸形；畸形僵硬者，往往还伴有跗骨畸形改变。

青少年先天性马蹄内翻足畸形程度不一，类型复杂多样，局部解剖关系紊乱，还有部分患肢因软组织挛缩而变得僵硬。既往应用广泛的软组织松解、强力的手法矫正，易使局部皮肤张力增高，血液循环障碍，导致术后发生皮肤坏死、切口裂开及更加广泛的瘢痕黏连等并发症。为了避免上述并发症的发生，术中常需行跗骨切除，通过短缩患足的长度和高度的方式达到矫形目的。但这使得本已发育迟缓的患足变得更短，治疗效果欠佳，患者满意度低。特别是对于Ⅲ度马蹄内翻足畸形的患者，单纯应用Ilizarov外固定牵伸器治疗难度较大，术中甚至因为畸形过重，无法直接安装牵伸器。通过制定个体化治疗方案，即三关节有限截骨，可以部分纠正患足的内收、内翻及跖屈畸形，最大程度上保留了患足的长度与高度，残余畸形可以通过Ilizarov外固定牵伸器逐步得到矫正。术中的有限截骨不仅更大程度地纠正了马蹄内翻畸形，而且减少了术后牵拉矫形的时间。同时利用Ilizarov技术缓慢牵拉足踝部挛缩、紧张的软组织，刺激受牵拉的组织再生并进行生物性重塑[13]。

图1 术前患足大体照及正侧位X线片示患足内翻、内收、高弓畸形

图2 术后1周患足大体照及正侧位X线片示患足马蹄内翻畸形较术前有所纠正

图3 术后3.5个月拆除Ilizarov外固定架后患足大体照及正侧位X线片示患足内收、内翻、马蹄畸形纠正良好，力线恢复

本文患者均采用了三关节周围有限截骨，并且应用Ilizarov外固定牵伸器进行畸形足术后的缓慢牵拉，顺利地完成了矫形治疗，最大限度地保留了患足的长度和高度，减少了软组织的损伤。我们的经验是在充分的软组织松解及肌力平衡后，再进行骨性畸形的矫正，尽量不做或少做关节融合，可用关节周围的截骨来代替；有限截骨虽无统一标准，但应尽可能少地去除骨质，手术仅打开骨性连接，因患足由Ilizarov外固定架通过钢针固定，稳定性良好，术后无需内固定，并通过Ilizarov外固定牵伸器缓慢牵拉来完成矫形治疗[14]。

但是安装Ilizarov外固定牵伸器对术者要求较高，需要在术区安全部位穿针，医师必须掌握外固定器的应用技术，避免神经血管损伤；术后的管理相对复杂，需要专业的外固定护理知识，注意外固定针道感染等问题。在矫形过程中，Ilizarov外固定牵伸器的针道感染发生率为21%～42%。在本组患者中，有4例术后出现针道感染，经局部加强换药后治愈。将酒精纱布缠绕在针道周围能有效减少针孔的红肿及渗出。特别强调的是，在针道周围形成的柱状干痂能够预防感染，故不建议清理[15]。

此外，在拆除Ilizarov外固定牵伸器后，患足需要在矫形支具的保护下行走。一方面避免拆除外固定架后，因软组织挛缩而造成足部畸形的复发；另一方面长期的非完全负重行走，导致了足踝部的骨质疏松，在矫形支具保护下逐渐增加负重行走力量，促进足踝功能逐步恢复。

应用Ilizarov技术结合有限截骨方法，治疗青少年先天性马蹄内翻足畸形，遵循了骨自然重建理念，秉承着“持续、稳定、缓慢牵引”的原则。由于采用了个体化的治疗方案，不仅使得局部创伤较小，切缘坏死、裂开、瘢痕黏连等并发症的发生率也大大降低；而且精确的控制了内翻足的畸形矫正，最大限度的减小了足的自然破坏，保留了足的原有组织结构并重建了部分其功能，是临床上值得推广的治疗方法。