前交叉韧带断裂合并不同部位半月板桶柄样损伤的临床研究

逸弘，高红，朱新辉，崔胜宇，刘巍

(南通市第一人民医院关节外科，江苏 南通 226001)

前交叉韧带断裂是临床比较多见的膝关节创伤性疾病。据报道，目前美国每年进行前交叉韧带断裂重建手术的数量超过400 000例[1]。膝关节前交叉韧带断裂是膝关节最主要的稳定结构之一，受损后膝关节疼痛、活动受限、影响关节稳定性，使内外侧半月板面临极高的受损风险，进而继发关节软骨损伤，最终导致膝关节骨关节炎、关节功能障碍等[2-3]。有学者认为在急性损伤中前交叉韧带合并外侧半月板损伤较常见[4]，而另一些研究发现合并内侧半月板损伤更频繁[5]。桶柄样撕裂约占所有半月板损伤的16%～23%，前交叉韧带损伤同时合并内外侧半月板桶柄样撕裂的病例非常少见[6]。桶柄样半月板撕裂在膝关节内部的位移，一旦进入髁间切迹部分可能会导致机械症状，如绞索、疼痛和感知到的不稳定。

本文主要研究前交叉韧带撕裂合并不同部位半月板桶柄样损伤同期治疗的疗效，且探究不同部位的半月板桶柄样损伤的发生与受伤存续时间的关系，评价不同半月板缝合修复技术的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年1月至2018年12月期间，在我院治疗的19例前交叉韧带断裂合并不同部位半月板桶柄样损伤，其中男性10例，女性9例；年龄19～56岁，平均31.2岁。

1.2 研究方法 本研究采用回顾性病例分析的方法对全部研究对象的临床资料进行统计分析，术中探查半月板损伤是内侧桶柄样撕裂还是外侧桶柄样撕裂。使用Kneene的时间划分标准，将前交叉韧带断裂合并半月板桶柄样损伤的病例按病程长度将患者分为三组：a)急性期组(受伤到手术<6周的患者)，共5例患者；b)亚慢性期组(受伤到手术为6周～1年的患者)，共6例患者；c)慢性期组(受伤到手术>1年的患者)，共8例患者。分析半月板桶柄样损伤的位置与受伤存续时间之间的关系。

1.3 手术方法

1.3.1 麻醉及体位 所有患者均采用腰硬联合麻醉。常规消毒铺单，患者取平卧位，患肢大腿根部绑缚气性止血带，术中压力35～40 kPa，建立标准的前内、前外手术入路，依次探查髌上囊、内外侧沟、软骨，前、后交叉韧带和内、外侧半月板情况。

1.3.2 前交叉韧带及半月板损伤修复 本组所有病例均同期进行前交叉韧带重建合并半月板缝合修复手术治疗。术中先处理半月板损伤，再处理前交叉韧带损伤。探钩探查半月板撕裂部分，桶柄状撕裂予探钩行推移复位，游离的半月板予成型修整，断面使用半月板刮刀行新鲜化处理，半月板前角采用inside-out或者outside-in技术缝合，体部及后角采用Fast-fix或者Meniscal Cinch缝合器缝合。对于无法修复的半月板损伤行半月板部分成形切除术。前交叉韧带重建采用自体的半腱肌、股薄肌、腓骨长肌腱或者同种异体肌腱，股骨侧使用带袢钢板，胫骨侧挤压螺钉固定，尽量保留前交叉韧带断裂残端。刨削器、等离子射频清理髁间窝，修整前交叉韧带断裂残端。分别使用胫骨侧、股骨侧定位瞄准器，钻入定位导针，根据肌腱移植物的直径分别钻制股骨隧道和胫骨隧道，使用导引线将编织好的肌腱经胫骨隧道拉入关节腔，再拉入股骨隧道。股骨侧行翻袢，屈伸活动20次后，再拧入挤压螺钉。探查重建的前交叉韧带断裂张力良好，髁间窝无撞击。大量生理盐水冲洗关节腔，缝合切口，纱布包扎，棉纸缠绕后弹力绷带包扎，支具伸直位固定，术毕。

1.4 术后处理 术后用膝关节支具伸膝0°位固定4周，指导患者进行股四头肌等长收缩、直腿抬高、踝泵等训练。6周内关节活动范围0°～90°，每日1次；7周～3个月逐步负重，开始恢复日常活动，避免剧烈运动及负重下蹲；3个月后开始靠墙静蹲训练；半年后逐步恢复如慢跑等非对抗性体育运动。

1.5 评价标准 手术前后采用国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)评分[7]和Lysholm膝关节功能评分[8]评价疗效。

1.6 统计学分析 本次研究中数据的分析处理使用SPSS 17.0统计学软件，数据以样本数及样本率表示，组间样本率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组19例患者手术后切口愈合良好，无感染，无血管损伤、下肢深静脉血栓、神经损伤等并发症。19例患者均获随访，随访时间6个月～2年，平均1.5年。内侧半月板桶柄样损伤的发生率随受伤存续时间增加而上升，急性期组3例(占60.0%)，亚慢性期组4例(占66.7%)，慢性期组6例(占75%)；外侧半月板桶柄样损伤的发生率与受伤存续时间差异无统计学意义(P>0.05)，急性期组2例(占40.0%)，亚慢性期组2例(占33.3%)，慢性期组2例(占25.0%)。术前Lysholm评分(67.33±13.55)分，术后(93.33±4.45)分；术前IKDC评分(55.38±12.05)分，术后(90.24±4.23)分；手术前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例为一女性患者，38岁，摔伤致右膝关节反复疼痛绞锁8个月。入院后行ACL重建+半月板缝合修复手术，术后切口愈合良好。关节镜下影像学资料见图1～4。

图1 关节镜下可见前交叉韧带断裂残端 图2 髁间凹可见桶柄样撕裂的内侧半月板 图3 关节镜下可见前交叉韧带已重建 图4 关节镜下可见半月板已缝合修复

3 讨 论

3.1 前交叉韧带损伤的处理 前交叉韧带主要限制胫骨在股骨上方的前滑动，从而防止膝关节过伸和部分旋转运动的作用。前交叉韧带损伤占韧带损伤的25%～50%。前交叉韧带的生物愈合能力较差，造成了独特的临床问题[9-10]。有假说认为其自愈能力差是由于关节内的滑膜液浸泡和关节内运动阻止了稳定的纤维蛋白血小板支架的形成，这种支架的缺失将影响不能发生原发性愈合[11]。因此，愈合能力差是目前前交叉韧带损伤患者需行韧带重建的主要原因之一。前交叉韧带采用双束和单束重建目前还有争议。Murawski等[12]报道单束重建与双束重建在患者本体感觉方面无明显差异，认为双束重建较单束重建的移植失败低，其原因仍不清楚，但我们可以假设双束重建在保护膝关节的稳定和功能上有一定的优越性。本组患者均使用单束重建，移植物使用腘绳肌腱、腓骨长肌腱、同种异体肌腱，无感染、排异。笔者认为对于无极高精细运动要求的非运动员患者，单束重建已可以满足膝关节日常功能，维持膝关节的稳定，可不要去追求双束解剖重建，有可能增加双束创伤及失败的可能。

3.2 前交叉韧带损伤合并半月板桶柄样损伤的处理

3.2.1 前交叉韧带损伤合并不同部位半月板桶柄样撕裂与病程的关系 半月板在膝关节的活动中起到了传递负荷、保护关节软骨的主要作用。前交叉韧带断裂常常伴随了半月板的撕裂，在急性损伤中发生率16%～82%，在慢性损伤中发生率约96%，并且影响患者愈后[3，13]。但是文献报道中急性前交叉韧带断裂合并内外侧半月板撕裂的概率存在不同差异。有学者认为在急性损伤中前交叉韧带合并外侧半月板损伤较内侧半月板损伤常见，而另一些研究发现合并内侧半月板损伤更频繁。前交叉韧带损伤同时合并内外侧半月板桶柄样撕裂的病例目前报道只有几例，其受伤机制均来自于高速损伤。内侧半月板损伤随着病程的加长，会由单一损伤逐步发展为有移位的内桶柄样撕裂。本组患者桶柄样撕裂比较，慢性组(外侧2例，内侧6例)明显较急性组(外侧2例，内侧3例)增加，提示外侧半月板损伤不随着病程延长而增加发生率，而内侧半月板损伤会随着病程延长发生率明显增加。Guenther等[14]一组112例青少年的前交叉韧带损伤合并半月板损伤的研究，显示超过1年的患者内侧半月板损伤，尤其是桶柄样撕裂的频率是稳定增加的。

3.2.2 前交叉韧带损伤合并不同部位半月板桶柄样撕裂的治疗 前交叉韧带合并半月板损伤的治疗中，半月板切除术是半月板修复术的2～3倍。研究表明，不论前交叉韧带术后膝关节是否稳定，半月板切除术会加速关节间室的退变。本组患者均使用半月板修复术，分别使用全内技术、inside-out技术及outside-in技术，均成功将半月板原位缝合固定，术后随访中无明显交锁主诉、关节间隙压痛，麦氏征(-)，无患者需进行二次镜下切除。Chhadia等[15]认为受伤后12个月内对于半月板的修复至关重要，超过12个月修复的愈合率将明显降低。

3.3 缺点与不足 本研究存在以下不足：a)与国内外同类研究相比，本组患者病例数较少，随访时间较短，中远期疗效仍需进一步随访；b)未进行二次关节镜检查或者二次MRI评估手术疗效。

综上所述，前交叉韧带断裂合并半月板损伤的发病率随受伤存续时间延长而明显增加，外侧半月板桶柄样损伤的发病率增加与受伤存续时间并无显著差异，内侧半月板桶柄样损伤的发生率随受伤存续时间增加而升高。前交叉韧带断裂合并半月板桶柄样损伤应早期修复，使用何种缝合修复技术临床效果差异无统计学意义，有利于术后膝关节功能恢复，提高半月板愈合率，临床疗效满意。