食管癌根治术患者预防术后谵妄发生中右美托咪定的应用及其有效性分析

聂海英，赵晓红，辛 华

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

据临床数据统计显示，术后谵妄的发生率越来越高，特别是在大手术中发生率高达50%以上[1]。术后谵妄的发生会增加患者术后死亡的概率，导致患者住院时间延长、认知功能不全以及医疗费用增加等不良情况的发生，为患者以及其家庭带来非常大的压力，增加社会负担[2]。目前临床对于术后发生谵妄的机制并不明确，已有大量研究证实动脉栓塞、高龄、并发认知障碍以及既往有谵妄史是其危险因素[3]。食管癌根治术会增加患者术后谵妄的发生率，手术操作过程、术后并发症以及相关药物的使用情况可能是导致患者出现术后谵妄的主要原因[4]。右美托咪定属于临床常用镇痛镇静类药物，是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，在不抑制患者呼吸的前提下，有效抵抗谵妄的发生[5]。本研究通过分析在食管癌根治术中右美托咪定的使用对患者术后谵妄发生情况的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2018年12月我院收治的食管癌患者100例，按照数字表法将其随机分为两组，各50例。对照组男性29例，女性21例；年龄43-78岁，平均年龄(61.4±2.1)岁；体质量指数18.7-24.3 kg/m2，平均体质量指数(22.7±2.1)kg/m2。研究组男性30例，女性20例；年龄42-76岁，平均年龄(61.5±2.2)岁；体质量指数18.8-24.4 kg/m2，平均体质量指数(22.5±2.4)kg/m2，在年龄、性别以及体质量指数方面两组患者之间差异不明显(P>0.05)，一般资料有可比性，本次研究是在获得医院伦理委员会批准的前提下开展。纳入标准：(1)经临床诊断确诊为食管癌，且需接受食管癌根治术治疗；(2)患者无心脏病、高血压、糖尿病等影响本次研究的疾病；(3)患者无心脏手术史；(4)患者对本次研究知情并同意。排除标准：(1)患者存在肝肾功能异常情况；(2)患者伴有严重肺部疾病；(3)患者术前已确诊为帕金森、脑卒中后遗症或痴呆症；(4)患者长期服用精神类药物；(5)患者存在心脏传导阻滞情况。

1.2 方法

1.2.1对照组患者不接受右美托咪定镇静处理，具体操作如下：术前为患者肌肉注射盐酸戊乙奎醚(国药准字：H20051948，成都力思特制药股份有限公司)0.5 mg，在患者进入手术室后，为患者开通静脉通路，桡动脉穿刺置管，对患者平均动脉压、进行持续监测，静脉注射0.01-0.02 mgkg咪达唑仑(国药准字：H19990027，江苏恩华药业股份有限公司)，0.4-0.6 μg/kg舒芬太尼(国药准字：H20054172，宜昌人福药业有限责任公司)，0.6-1.0 mg.kg罗库溴铵(国药准字：H20123188，浙江仙琚制药股份有限公司)，0.3 mg/kg依托咪酯(国药准字：H32022379，江苏恒瑞医药股份有限公司)，进行麻醉诱导，在确保患者麻醉诱导效果满意后进行器官插管，为患者建立机械通气，潮气量设置，双肺10 ml/kg，单肺8 ml/kg，患者呼吸次数控制在每分钟10-15次左右，氧吸入浓度为40%-100%，氧流量为每分钟1.0-1.5 L，在完成插管后，经右锁骨行下静脉置管，对患者中心静脉压以及心排量进行监测，逆向置管经右颈内静脉，位于颈内静脉球部将导管的尖端，对患者颈内静脉血压以及颈内静脉血氧饱和度进行监测，维持麻醉使用1-2 mg/(kg·h)丙泊酚(国药准字：H20031358，北制药集团沈阳第一制药有限公司)，2-4 μg/(kg·h)瑞芬太尼(国药准字：H20030199，宜昌人福药业有限责任公司)，以及0.06-0.12 mg/(kg·h)顺苯磺阿曲库铵(国药准字：H20090198，浙江仙琚制药股份有限公司)，在手术期间密切关注患者生命体征变化情况，确保患者波动情况控制在20%以内。

1.2.2研究组患者在对照组基础上应用右美托咪定进行镇痛干预，静脉泵入右美托咪定(国药准字H20130093，江苏恒瑞医药股份有限公司)，负荷量0.5 μg/kg，将其控制在10 min左右泵注完毕，然后使用维持剂量为0.3 μg/(kg·h)，在手术期间持续泵注，在手术结束前30 min停止。麻醉诱导时间是在右美托咪定负荷量泵注结束后进行。对照组患者同期注入同等量的浓度为0.9%的氯化钠注射液。

1.3 观察指标

对两组患者麻醉诱导前以及术后3天心率、平均动脉压、颈内静脉血氧分压以及颈内静脉血氧饱和度进行检测，抽取颈内静脉球部血液，检测患者颈内静脉血氧分压以及颈内静脉血氧饱和度。检测两组患者血清内星形胶质细胞S-100p蛋白(S-100β)以及神经元特异性烯醇化酶水平，采用酶联免疫吸附法进行检测。对两组患者相关指标进行记录，主要包含患者麻醉后监测治疗室观察时间(PACU)、机械通气时间、入组重症监护室(ICU)时间以及患者住院时间等。对两组患者谵妄发生情况进行记录，采用重症监护病房意识障碍评估法(CAM-ICU)[6]对患者谵妄发生情况进行评估，患者在术后3天Ramsa评分<4分为谵妄发生评估标准，针对Ramsa评分≥4分者作为谵妄阴性，Ramsa评分评分<4分者为谵妄阳性，并根据评估结果计算谵妄发生率，记录患者谵妄持续时长。对两组患者并发症发生情况进行记录，主要记录项目有低血压、窦室心动过缓以及再次气管插管，低血压评估标准：患者收缩压低于90 mmHg，窦室心动过缓评估标准：心率每分钟次数低于55次。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 心率、平均动脉压、颈内静脉血氧分压、颈内静脉血氧饱和度分析

研究组颈内静脉血氧分压以及颈内静脉血氧饱和度高于对照组(P<0.05)，研究组心率、平均动脉压与对照组无明显差异(P>0.05)，具体见表1。

表1 心率、平均动脉压、颈内静脉血压分压、颈内静脉血氧饱和度对比

注：与本组麻醉诱导前相比，aP<0.05；与相同时间对照组相比，bP<0.05。

2.2 神经元特异性烯醇化酶、S-100β蛋白水平分析

研究组神经元特异性烯醇化酶、S-100β低于对照组(P<0.05)，具体见表2。

表2 神经元特异性烯醇化酶、S-100β蛋白水平对比

注：与本组麻醉诱导前相比，aP<0.05。

2.3 其他相关指标分析

研究组麻醉时间、手术时间、机械通气时间、PACU入住时间、ICU入住时间以及住院时间与对照组无明显差异(P>0.05)，具体见表3。

2.4 谵妄发生率以及持续时间分析

研究组谵妄发生率低于对照组(P<0.05)，研究组谵妄持续时间与对照组无明显差异(P>0.05)，具体见表4。

2.5 并发症分析

研究组低血压、窦室心动过缓以及再次气管插管等并发症与对照组无明显差异(P>0.05)，具体见表5。

表3 相关指标对比

表4 谵妄发生率及持续时间对比(例，

表5 并发症对比

3 讨论

谵妄属于急性脑病综合征，在大手术后比较常见，大脑皮层功能障碍是该病症的主要病理基础，以注意力缺陷、知觉紊乱、意识水平低下以及睡眠-觉醒周期紊乱等为主要临床特征，对患者术后生活质量造成严重影响[7]。在胸科手术中单肺通气得到广泛应用，患者通气/血流比会因为这种非生理的通气方式而出现失衡，进而导致肺内分流量增加，导致低氧血症的发生，影响机体生理平衡[8]。目前已有大量研究证实，早期认知水平下降与低脑氧饱和度的出现有着密切联系[9]。此次研究逆向在右颈内静脉置管，使导管尖端位于颈内静脉球部水平，此处不含有静脉回流血液，是对患者全脑氧供需平衡的最佳监测点，此处血氧饱和度的正常水平应在55%-75%之间，脑供血不足时，该水平会低于正常值[10]。本次研究结果显示，在术后3天，对照组患者颈内血氧饱和度仍低于55%，这一结果说明，对照组患者出现脑供血不足情况。

神经元特异性烯醇化酶、S-100β蛋白是目前临床常用的诊断和预测患者脑损伤情况的血清指标[11]。在正常人体内，S-100β蛋白的含量非常少，相对比较难以被检测到，当S-100β蛋白水平较低时对于神经损伤可以起到修复作用，但是当浓度达到一定水平时便会出现神经毒性，对于脑细胞凋亡起到诱导作用[1]。因此当S-100β蛋白水平升高时会加重脑组织损伤，而脑组织损伤又会增加S-100β蛋白的含量[12]。因此可以通过对S-100β蛋白水平监测的方式，了解患者脑组织损伤情况。神经元特异性烯醇化酶在健康人体内含量非常低，在脑细胞损伤后，促进神经元特异性烯醇化酶的释放，进而导致血液循环中神经元特异性烯醇化酶含量增加，因此对神经元特异性烯醇化酶水平监测，可以了解患者脑细胞损伤情况[13]。此次研究结果显示，术后患者神经元特异性烯醇化酶以及S-100β蛋白含量均出现不同程度的上升，且研究组低于对照组(P<0.05)，这一结果说明，在手术期间两组患者脑组织均出现不同程度损伤，但相比研究组损伤程度较小。

右美托咪定是一种α2肾上腺素激动剂，具有高选择性，对于儿茶酚胺的释放起到抑制作用，对神经系统α2受体产生激动作用，从而达到镇痛、镇静的作用[14]。此次研究结果显示，在食管癌根治术患者手术期间使用右美托咪定进行镇痛干预，可以降低患者术后谵妄的发生概率。右美托咪定在产生镇痛镇静效果的同时，对于患者呼吸情况并不会造成抑制，进而降低脑组织缺氧的发生，而这一作用可能是患者术后谵妄发生率降低的原因所在[15]。此次研究，对两组患者并发症发生情况进行分析，结果显示，研究组患者并未出现明显增加，这一结果说明右美托咪定具有非常高的安全性。

综上所述，在接受食管癌根治术治疗的患者手术过程中，使用右美托咪定可以有效降低患者谵妄的发生率，降低脑组织耗氧量，减少脑组织损伤可能是该药物的主要作用机制。