Trevo支架取栓治疗前循环急性缺血性脑卒中的疗效分析

伍振富 黎冠东 刘 根 陈钜涛

江门市中心医院神经内科，广东 江门 529000

前循环急性脑动脉闭塞可引起严重的脑梗死，有很高的致死率和致残率，给患者的生命安全带来巨大的威胁，治疗的关键在于及时、有效地开通闭塞的血管。临床传统的治疗方法时采用静脉溶栓，但静脉溶栓对颅内大血管闭塞开通率较低，临床效果欠佳。中国和北美于2018年修订了急性缺血性卒中治疗指南，对于符合条件的治疗时间窗的患者强烈推荐取栓治疗(A级证据、一级推荐)[1-2]，推荐首选支架取栓装置，如Trevo支架。跟传统取栓支架对比，Trevo支架由于其可视化等设计特点，取栓操作容易，血管再通率高，颅内出血风险低。本次研究观察Trevo支架进行前循环急性脑动脉闭塞取栓术的效果。

1 对象和方法

1．1研究对象选取江门市中心医院2018-01—12采用Trevo支架行急性缺血性脑卒中动脉取栓术的12例患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄18～80 岁；(2)发病16 h内，有明显的神经功能障碍，且持续1 h以上；(3)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)≥6分；(4)头颅CT检查排除脑出血或其他颅内疾病；(5)DSA检查证实为前循环大动脉闭塞。排除标准：(1)头颅CT检查示脑出血或明显梗死病灶；(2)心、肺、肾等重要脏器功能衰竭；(3)治疗前收缩压≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压≥110 mmHg。

1．2检查方法患者入院后行急诊头部CT平扫，排除脑出血，临床确诊为脑梗死；完善相关抽血检查，NIHSS评分符合入选标准后，送入介入室行全脑血管造影术。术后复查头颅CT、头颅MRA等分析有无脑出血、脑梗死情况及评估脑血管再通情况。

1．3治疗方法患者仰卧位，予局部浸润麻醉或全身气管插管下静脉全麻，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入导管鞘，将导引导管置入责任血管，选取工作角度，微导丝引导下将Pro-18微导管通过血管闭塞段并尽量接近闭塞段远端，经微导管将Trevo支架(4 mm×20 mm)送过血管闭塞段，释放支架，等待5 min，使支架与血栓充分接触和嵌合，回拉支架并连同微导管整体撤出，检查支架内是否有血栓，必要时多次取栓，取栓后即刻复查造影评估血管再通情况。

1．4术后处理术前未静脉溶栓的患者立即予阿司匹林100 mL/d，氯吡格雷75 mg/d，联合静脉溶栓的患者术后24 h复查头颅CT排除脑出血后予阿司匹林100 mg/d，同时给予阿托伐他汀20 mg/d，术后脑出血的患者予中性治疗，术后收缩压控制在110～140 mmHg。

1．5疗效评估血管成功再通标准：mTICI(modified thrombolysis in cerebral infarction)》2b级。神经功能缺损评价：比较患者入院和出院的NIHSS评分。患者功能恢复评价：比较入院、出院时Barthel指数(0～100分，得分越高说明患者的独立性越好，依赖性越小)。术后3个月进行mRS(modified Rankin Scale)评分评估临床预后情况，mRS<2分为预后良好。

2 结果

12例患者的临床资料、治疗经过、并发症和预后见表1。入院及出院相关评分比较见表2。2号患者治疗过程见图1。

表1 本组患者一般资料和预后情况

注：ASPECTS：Alberta卒中项目早期CT评分；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；mTICI：改良脑梗死溶栓试验；mRS：改良Rankin量表

表2 出院与入院时NIHSS评分、Barthel指数比较分)

12例患者中7例为大脑中动脉闭塞，1例颈内动脉起始夹层并同侧大脑中动脉闭塞，4例颈内动脉颅内段闭塞。10例治疗时间窗在6 h内，2例治疗时间窗在6～16 h。经过1～3次取栓后，10例mTICI 达到2b级以上(83.3%)。术后1例出现脑出血病情加重，另1例出现大面积脑梗死病情加重，其余患者治疗后临床症状较前不同程度改善。神经功能缺损恢复情况：12例入院时NIHSS评分(12.4±4.6)分，出院时为(7.6±5.7)分，出院时评分下降，差异有统计学意义(P<0.05)。独立功能康复情况：12例患者出院时Barthel指数(65.8±26.9)较入院时(42.1±17.2)增加，差异有统计学意义(P<0.05)。预后情况：术后90 d随访mRS 0～2分8例(良好预后率66.7%)，3分2例，4分和5分各1例。

3 讨论

急性缺血性卒中患者中，由颅内大血管闭塞所引起的后果最严重。以往静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)是治疗急性缺血性脑卒中的标准治疗方案[3-8]。但静脉溶栓治疗真正获益患者不到3%[4，9-15]，对颅内大血管闭塞的患者效果更差，再通率仅为13%～18%[5，16-21]。研究更佳的闭塞血管再通治疗方法对于治疗极其重要。随着血管内治疗技术的发展与新型取栓装置的应用，Trevo支架取栓术因具有可视性、较高的血栓捕获能力与较高血管再通率(70.53%)[6]的优势而逐渐成为研究的热点。

3．1Trevo支架的特点Trevo支架于2012年由美国食品药品管理局(FDA)批准并在美国上市，2016年引入我国，是2018年获得FDA超时间窗(6～24 h)适应证的唯一支架。Trevo支架是首个完全可视化的机械取栓装置，安置及取栓全程完全可视化，释放后可准确判断支架的展开程度[7-8，22-29]。这种装置主干柔软，容易通过颅内迂曲血管。Trevo支架展开后，通过观察压缩的小梁可以定位在血栓捕获区域的最佳位置，便于精确置入。支架释放后透视下可观察压缩小梁和网孔面积大小判断血栓的特性，支架小梁压缩程度越大，网孔面积越小提示血栓越大，质地越硬。支架取栓过程中可通过蜂腰位置(压迫区域)的变化初步判断血栓有无逃逸。除完全可视化外，Trevo支架采用独特的Stentriever技术，垂直小梁和大网孔设计，减少金属覆盖率，便于血栓融入和取出[30-38]。

3．2时间窗的延长2015年开始多项随机对照试验研究结果得出较为一致的结果：机械取栓治疗比静脉溶栓有更好预后，并延长前循环大动脉闭塞患者治疗时间窗至6 h内[9-13]。HERMES(多项血管内治疗卒中试验高效再灌注评价)研究表明时间窗在7.3 h内，取栓始终存在明显的获益[14]。随着2018年DAWN[15]和DEFUSE3[16]两大多中心随机对照研究的发表，前循环大血管闭塞的患者，有效时间窗扩大到6～16 h，甚至16～24 h。但DAWN和DEFUSE3研究需术前完善头颅CT灌注成像(CTP)/MR灌注成像(PWI)和(或)头颅MRI-DWI，且使用Rapid软件进行临床-影像不匹配分析，对影像学和软件要求较高，往往难以实施。根据以往经验和相关文献，急性脑梗死患者如有PWI显像与DWI显像不匹配或临床症状和DWI不匹配(CDM)中任何一项，即存在机械取栓治疗的时间窗[17-18]。有文献指出，NIHSS评分≥8分，且ASPECTS≥7分，说明患者存在CDM[19]。本组病例6和7时间窗在6～16 h，因ASPECTS评分8～9分，NIHSS评分12～21分，考虑存在CDM，权衡利弊并且征得患者家属知情同意后予机械取栓，治疗后血管获得再通，mTICI 2b～3级，术后NIHSS评分较术前降低6～11分，Barthel指数增加30～40分，术后3个月mRS均2分，获得较好的临床效果。

3．3对于颈内动脉夹层并同侧大脑中动脉栓塞串联病变的探讨本组病例2发病前无任何脑血管病危险因素，患者是散打教练，结合术前造影提示颈内动脉起始“鼠尾状”闭塞，分析发病机制为颈内动脉起始夹层并同侧大脑中动脉栓塞，考虑对侧颈内动脉通过前交通向闭塞侧大脑中动脉代偿供血，优先开通闭塞的大脑中动脉，再考虑是否行颈内动脉支架形成术。经Trevo取栓后大脑中动脉复通，mTICI前向血流3级，颈内动脉自行复通，残存轻度狭窄，不影响前向血流，未行支架处理。对该类串联病变的患者目前先开通远端闭塞血管还是开通近端闭塞血管尚无结论。LOCKAU等[20]研究认为，动脉夹层导致的串联病变首先应开通远端闭塞的颅内血管，通过Willis环交通恢复缺血区供血，近端的颈内动脉夹层通过导管穿刺技术足以开通，治疗的关键在于使用柔软的中间导管准确穿过夹层真腔，逆行治疗有利于以最快的速度缩短再灌注时间，改善患者的临床预后。病例2经治疗后四肢活动正常，出院时Barthel指数90分，生理基本自理，术后3个月随访mRS评分0分，临床疗效良好。

图1 病例2取栓前后影像学资料 A：术前头颅CT示ASPECTS评分9分；B：术前侧位造影提示右侧颈内动脉起始“鼠尾状”闭塞，考虑颈内动脉夹层；C：正位造影提示右侧大脑中动脉无显影；D：前交通开放，左向右代偿，右侧大脑中动脉M1段闭塞(串联病变)；E：右侧大脑中动脉行Trevo支架释放后，支架小梁局部受压变形，提示血栓嵌合良好；F：支架取栓后复查造影(侧位)提示右侧颈内动脉完全复通，远端分支显影良好，mTICI 3级，右侧颈内动脉夹层并轻度狭窄；G：支架取栓后复查造影(正位)；H：支架内取栓的血栓；I：术后24 h复查头颅CT提示右侧基底节和顶叶小梗死病灶Figure 1 Case 2 before and after thrombectomy.A：Preoperative head CT showed ASPECTS score of 9 points；B：Preoperative lateral radiography showed that the right internal carotid artery began "rat tail" occlusion，considering the internal carotid artery dissection；C：Orthotopic angiography suggests no development of the right middle cerebral artery；D：Anterior traffic is open，left to right compensation，right middle cerebral artery M1 occlusion (series lesion)；E：Right middle cerebral artery Trevo stent release after the stent trabecula was locally compressed and deformed，suggesting that the thrombus was well fitted；F：The stent was re-examined after the thrombectomy (lateral position)，indicating that the right internal carotid artery was completely recanalized，the distal branch was well developed，mTICI level 3，right Internal carotid artery dissection and mild stenosis；G：Re-examination of angiography after stenting；H：Thrombus in the stent；I：24 hours after surgery，CT scan showed right basal ganglia and parietal small infarction lesion

Trevo支架是首个完全可视化的取栓支架，应用Trevo取栓治疗前循环急性缺血性脑卒中安全有效。本研究样本数较少，下一步研究将增加样本数，完善>6 h时间窗的患者机械再通的影像评估方法。