单侧颞叶癫痫患者注意功能及其影响因素的研究

伍开阳 郑金瓯

广西医科大学第一附属医院神经内科，广西 南宁 530021

颞叶癫痫(temporal lobe epilepsy，TLE)是最常见的难治性局灶性癫痫[1]。颞叶癫痫患者具有不同程度的认知功能损害，如记忆、注意、言语、执行等高级认知功能损害[2]。注意功能是高级认知功能的基础[3]。POSNER等[4]提出了注意网络理论，将注意功能分为警觉、定向、执行功能三个部分。警觉可分为固有警觉和位相性警觉[5]。根据一理论，FAN等[6]设计了注意网络测试(attention network test，ANT)软件，用反应时间(reaction time，RT)为指标，描述注意网络的警觉、定向、执行功能效率。以往有部分用ANT软件研究颞叶癫痫患者注意功能和分析其影响因素的报道，但样本量小，且未涉及到固有警觉和位相性警觉影响因素的研究。

1 资料与方法

1．1一般资料收集2013-09—2018-10在广西医科大学第一附属医院癫痫门诊就诊的单侧颞叶癫痫患者为患者组，根据2001年国际抗癫痫联盟癫痫诊断标准诊断为癫痫。选择年龄、性别、受教育程度相匹配的健康志愿者为对照组。患者组111例，男40例，女71例，年龄(28.28±9.20)岁，受教育年限(12.35±3.36)a；起病年龄为出生2个月～61(21.01±10.63)岁，发作频率为每月(3.16±5.08)次，每次发作持续时间为(3.43±9.62)min；复杂部分性发作59例，部分性继发全面性发作50例，简单部分性发作2例；41例用一种抗癫痫药治疗，70例用两种或两种以上抗癫痫药治疗；73例脑电图有痫性放电，55例磁共振检查异常；病程为5个月～32(7.42±6.17)a。对照组77例，男35例，女42例，年龄(26.64±5.04)岁，受教育年限(12.37±2.89)a。2组性别、年龄、受教育年限方面差异无统计学意义(P>0.05)。2组被试均以书面或口头形式告知本研究内容并取得知情同意。

1．2纳入及排除标准入组标准：(1)临床症状提示致痫灶在颞叶；(2)影像学提示单侧海马硬化或萎缩；(3)发作期或发作间期脑电图提示致痫灶在颞叶(第2、3项至少满足一项)。排除标准：(1)合并其他严重躯体疾病或影响认知功能的其他神经精神疾病者；(2)药物滥用者；(3)检查不合作者。

1．3方法

1．3．1 数据收集：通过ANT软件分别测试患者组和对照组注意功能的各项指标。收集患者的资料，包括起病年龄、发作频率、每次发作持续时间、发作类型、用药情况、脑电图有无痫性放电、磁共振检查有无异常、病程、受教育年限。

1．3．2 注意网络测试方法：注意网络测试软件在E-prime平台上运行，能记录被试者的测试准确率和反应时间。试验范式：(1)屏幕中央出现“+”符号(持续400～1 600 ms)；(2)屏幕上随机出现四种方式的“*”线索提示(持续100 ms)；(3)屏幕中央再次出现“+”符号(持续400 ms)；(4)随机出现三种方式的箭头“→”(持续短于1 700 ms)。四种方式的“*”线索提示分别是：无线索提示(不出现“*”，只在屏幕中央出现“+”)、双重线索提示(“*”线索提示同时出现在“+”符号的上下方)、中心线索提示(“*”线索提示出现在屏幕中央，不出现“+”符号)、空间线索提示(“*”线索提示只出现在“+”符号的上方或下方)。三种方式的箭头“→”分别是：中立无干扰，只有中间箭头有左右指向，侧边是四条无指向的“-”；五个箭头指向一致，均向左或向右；中间箭头与侧边四个箭头指向不一致。嘱被试距屏幕前方60 cm，手指放在鼠标左右键上，快速而准确地判断中间箭头的左右指向，相应按下鼠标的左键或右键。根据FAN等[6]的理论，ANT用反应时间表示被试的注意网络效率，无线索提示RT表示固有警觉，双重线索提示RT表示位相性警觉，警觉网络效率=无线索提示时RT-双重线索提示RT，定向网络效率=中心线索提示RT-空间线索提示RT，执行网络效率=五个箭头指向不一致RT-五个箭头指向一致RT。

1．4统计学分析应用SPSS 24.0统计学软件，两样本比较采用t检验，再对差异有统计学意义的指标进行多元线性回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1注意网络测试检测指标与对照组相比，患者组固有警觉RT、位相性警觉RT与执行网络RT延长，警觉网络RT与定向网络RT差异无统计学意义(P>0.05)。2组各测试指标见表1。

2．2注意功能的影响因素以TLE患者的起病年龄、发作频率、每次发作持续时间、发作类型、用一种或多种抗癫痫药治疗、脑电图有无痫性放电、磁共振检查有无异常、病程、受教育年限[7]为自变量，分别以执行网络RT、固有警觉RT、位相性警觉RT为因变量作多元线性回归分析。结果表明，影响患者执行网络RT的因素由大到小依次为EEG有痫性放电、起病年龄。影响患者固有警觉RT的因素由大到小依次为起病年龄、受教育年限。影响患者位相性警觉RT的因素由大到小依次为起病年龄、受教育年限。见表2。

表1 2组ANT测试结果比较

注：与对照组比较，*P<0.05

表2 注意功能受损指标的影响因素多因素分析

3 讨论

注意功能的发挥有自上而下与自下而上两种模式，前者由外部信号触发，后者由自身根据行动目标主动产生[8]。癫痫的致痫灶可通过干扰大脑注意网络间的连接而影响患者的注意功能[9]。颞叶癫痫患者存在注意功能中的执行功能效率降低，EEG痫性放电对患者的执行功能效率有影响。神经心理学与功能磁共振成像等的研究表明，额叶特别是前额叶是执行功能的重要解剖学基础，额叶受损后可出现注意功能损害。本次研究中，TLE患者存在执行功能损害，但临床却无证据表明额叶有病灶，可能是颞叶起源的痫性放电通过连接额颞叶的白质纤维钩束优先传向额叶所致[10]。EEG痫性放电可导致患者执行功能损害，因此，在对癫痫患者的治疗中，控制临床发作和控制痫性放电同样重要。也有研究称多巴胺能系统调节执行功能[11]，因此推测TLE患者多巴胺能系统受损，进而影响执行功能[12]。

固有警觉是指无外界线索提示时的内在觉醒状态，位相性警觉是指外界线索刺激后短暂提高的准备响应的能力[5]。在TLE患者中存在固有警觉和位相性警觉损害。患者的警觉效率与健康志愿者差异无统计学意义，可能是2组的差异较小，ANT这种工具的灵敏度不足以测出[13]，也可能是患者的固有警觉和位相性警觉受损，但线索提示提高了患者的警觉效率[14]。SADAGHIANI等[15]用任务态功能磁共振做的研究发现右前顶下小叶参与了固有警觉的维持。SINGH-CURRY等[16]的研究发现右侧顶下小叶是额顶网络的重要组成部分，参与探测外界信息、位相性警觉、任务间转换等功能。这些研究表明顶下小叶是固有警觉和位相性警觉的重要脑区。LEE等[17]的研究发现警觉功能的传导与上纵束有关。因此，推测TLE患者致痫灶颞叶反复异常放电，通过颞叶与顶叶间的连接上纵束损害顶叶相关脑区，导致固有警觉和位相性警觉功能受损。LI等[18]的研究也证实TLE患者脑网络顶下小叶出现损害。也有研究发现丘脑与固有警觉和位相性警觉有关，颞叶的反复放电通过颞叶与丘脑间的Papez环路损伤丘脑，从而影响TLE患者的警觉功能[19]。

多元线性回归分析表明，患者的起病年龄越晚，执行功能、固有警觉功能、位相性警觉功能的损害越严重。注意功能是认知功能的重要组成部分。TAYLOR等[20]研究发现平均起病年龄为41岁的癫痫患者组，5 a后约1/3的患者出现记忆力下降，而另一组平均起病年龄为31岁的癫痫患者记忆力未下降。EOM等[21]研究表明癫痫患者在较小的年龄起病，其认知心理功能受影响程度较小。可能原因是起病年龄越早大脑的可塑性和代偿功能越好，认知损害程度小[22]。MEADOR等[23]的研究发现癫痫起病年龄在5岁以内患者的智商及认知功能明显比在5岁以后起病的患者好。但也有研究发现癫痫患者起病年龄越早，认知功能损害越严重。WANG等[24]的研究发现癫痫起病年龄与认知损害程度呈负相关：随着起病年龄增加，认知损害程度逐渐减少。BERG等[25]的前瞻性研究证实，随着癫痫起病年龄的增加，其对认知功能的影响逐渐减少。本研究结论与WANG等[24]的研究不一致，考虑可能是与入组癫痫患者不同和纳入的分析因素不同有关。

患者受教育年限越长，固有警觉和位相性警觉功能损害程度越小。MATTHEWS等[26]研究证实受教育程度越低，认知功能越低。另一项对受教育程度与认知功能相关性的研究也证明了上述观点[27]。考虑原因可能是受教育能提高人的智商，而注意功能与智商呈高度的正相关关系[28]；受教育程度越高，自律性一般也越强，更能遵医嘱进行治疗，注意功能的损害程度越轻。因此，有必要提高患者的受教育程度，减少对认知功能的损害。

本研究样本量尚小且一些因素如发作频率和每次发作持续时间都有受主观性影响，也未能考虑到其他一些影响TLE患者注意功能的因素。