FLAIR高信号血管征在颅内大血管病变中的定位价值

徐鹏程 云宗金 宋 斌 丁新苑

安徽医科大学附属阜阳医院神经内科，安徽 阜阳 236000

液体衰减反转恢复序列(FLAIR)高信号血管征(hyperintense vessel sign，FHVs)于1999年COSNARD首次报道[1]，其形成原因与严重动脉狭窄后远端慢血流或侧支循环代偿有关[2-3]。目前关于FHVs与急性脑梗死及大血管病变的关系是目前研究的热点问题[4-6]，明确血管病变的位置对于脑梗死治疗和预后评估具有重要价值[7]。本文通过观察FHVs分析颅内大血管严重病变的位置并与TOF-MRA对比，评价FHVs在颅内大血管严重病变中的定位诊断价值。

1 资料和方法

1．1研究对象收集2018-11—2019-03在安徽医科大学附属阜阳医院神经内科住院的急性脑梗死患者58例，符合入组标准和排除标准，收集患者的一般资料和影像学资料。入组标准：(1)符合《中国急性缺血性卒中诊治指南2018》中制定的急性脑梗死诊断标准[8]；(2)能配合完善头颅MRI+DWI+MRA检查者。排除标准：(1)不能配合完成检查者；(2)图像质量较差，影响血管病变观察者。

1．2仪器和方法磁共振成像方法采用西门子公司1.5T Avanto超导磁共振成像仪，头线圈。常规轴位T1WI(TE=4.8 ms，TR=170 ms)、T2WI(TE=92 ms，TR=4 120 ms)、FLAIR(TI=2 371.5 ms，TR=8 000 ms)、矢状位T1WI(TE=4.8 ms，TR=170 ms)，弥散加权成像(DWI)扫描参数TE=93 ms，TR=4 500 ms，B=0和1 000 s/mm2。MRA扫描参数：采用三维时光飞跃法(3D TOF-MRA)，TE=7.0 ms，TR=26.0 ms。

1．3影像学评估本研究中颅内大血管主要指颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1-M2段、大脑前动脉A1段、椎动脉颅内段、基底动脉及大脑后动脉P1段。血管狭窄率=(1-血管狭窄处直径/血管狭窄附近正常血管直径)×100%[9]。定义血管狭窄率≥70%(包含完全闭塞)为严重血管病变，狭窄率<70%为非严重血管病变。FHVs判定标准：(1)FLAIR序列颅内大血管处出现点状、条状或蛇纹状高信号影[10]，对应的T2WI为血管影；(2)同一层面2处以上或2个以上层面出现(见图1)。

由2名神经影像医师对T2-FLAIR图像进行分析，筛选出存在FHVs的患者，然后依据FHVs的分布情况分析出血管病变的位置(最早出现FHVs的位置即为血管病变处)。另外2名神经影像医师分析患者的头颅3D TOF-MRA，观察血管病变的情况和位置，比较2组血管病变位置的一致性。

1．4统计学分析采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量采用t检验，计数资料采用卡方检验、Fisher确切概率法或Spearman相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．12组一般资料比较58例患者中男42例，女16例，年龄(63.9±12.9)岁。按照有无FHVs分为2组(FHVs(+)组和FHVs(-)组)。FHVs(+)组28例，其中男20例，女8例，年龄(63.4±15.1)岁；FHVs(-)组30例，其中男22例，女8例，年龄(64.3±10.8)岁。2组性别(χ2=0.026，P=0.871)、年龄(t=0.265，P=0.792)比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2．22组大血管病变比例比较2组比较发现，FHVs(+)组患者颅内大血管严重病变的检出率较高(96.43%)，而未出现FHVs的患者颅内大血管严重病变的检出率较低(26.67%)，2组比较差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

2．3FHVs对大血管病变位置定位的准确性FHVs出现的起始部位可能是颅内大血管严重病变的位置，对比FHVs提示大血管病变的位置与3D TOF-MRA显示的病变部位，发现两者具有较高的一致性(P=0.959)。见表2、图2。

表1 2组大血管严重狭窄情况对比 [n(%)]

表2 FHVs对血管病变定位的准确性

注：采用Spearman相关分析，P=0.959

图1 FHVs的判定标准 A：FLAIR序列脑沟内未见点状、线状或藤条状高信号影，FHVs阴性；B：FLAIR序列脑沟内多个点状、线状和藤条状高信号影(白色粗箭头)，FHVs阳性Figure 1 FHVs criteria A：There is no dot-like，linear or rattan-like high-signal shadow in the sulcus of FLAIR sequence，FHVs are negative；B-picture shows：multiple point，line and rattan-like high signal shadows in the sulcus of FLAIR sequence (white Thick arrow)，FHVs positive

3 讨论

急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，约占全部卒中的70%[11-12]，具有较高的病死率、致残率[13-14]。病因按照TOAST分型分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型[15]，其中大动脉粥样硬化为主要病因[16]。脑血管病变的程度和位置对缺血性脑卒中的治疗和预后的评估具有重要作用[17]，通常依赖于头颅MRA、颈部血管彩超、头颈部CTA等检查[18]。但在门诊及非神经专科诊治(如外科术前评估)过程中，因考虑医疗费用问题通常难以完善脑血管病变的筛查。因此在常规的头颅MRI检查中筛查出大血管严重病变的患者、定位大血管严重病变的位置、评估卒中风险具有非常重要的意义。

FLAIR高信号血管征(FHVs)作为脑动脉狭窄和闭塞的特殊成像标志物[19-22]，由COSNARD首次报道[1]。与MRI-FLAIR上的灰质相比，主要的MRI成像特征是脑动脉的管状或蛇形高信号[23]。由于脑脊液信号的抑制，通常在蛛网膜下腔检测到FHVs，导致黑暗脑脊液和明亮血管之间的高对比。多见于脑动脉严重狭窄和闭塞的患者[24-26]，前后循环均可见[27-30]。本研究发现FHVs前后循环均可见，尤以前循环为多见，与既往研究相同[4]。FHVs与颅内大血管严重狭窄和闭塞具有高度的一致性(96.43%)，提示FHVs可以作为脑动脉狭窄和闭塞的影像学标志物，与既往研究相同。但是本研究发现，并非所有大血管严重狭窄和闭塞的患者均会出现FHVs，猜测可能与FHVs的形成机制有关。

虽然许多研究已经证实，FHVs是脑梗死的重要影像学标志[31-32]，但是其形成机制还不清楚[33]。早期研究表明，血管内血栓形成是FHVs的主要原因。然而LIEBESKIND[27]发现，远端FHVs的形成是由于侧支循环缓慢流动而不是由于血管内血栓形成。目前越来越多的研究表明，FHVs与血液动力学有关[34-39]。目前大多数专家同意近端FHVs与狭窄处的缓慢血流有关[40]，而远端FHVs最有可能代表局部不充分的侧枝循环或软脑膜血管[41-44]。因此猜测部分存在颅内大血管严重狭窄和闭塞的患者未出现FHVs的原因考虑可能与侧支循环丰富、局部血流代偿充足有关。

常规磁共振血管成像(MRA)方法包括时光飞跃法(TOF-MRA)、相位对比法(PC-MRA)和对比增强法(CE-MRA)[45-46]。其中临床最常用的是3D TOF-MRA[47]，因其无创、简便、费用低、无需对比剂等特点，迅速得到推广应用[48]。该成像的原理是基于血流的流入增强效应[46]。本文通过研究FHVs的出现起始部位来定位大血管严重狭窄和闭塞的位置，并与TOF-MRA显示的大血管病变位置对比，发现两者具有高度的一致性(96.77%)。分析认为FHVs的形成机制与TOF-MRA的成像机制可能相同。目前研究发现，FHVs与血管病变后血流速度减慢或侧支循环缓慢血流代偿有关，而TOF-MRA同样是基于血液流动速度的成像方法，当血流速度缓慢时通常难以在3D TOF-MRA上显影[46]。因此两者之间具有高度的一致性，与SCHELLINGER等[49]的研究一致，这也从侧面印证了FHVs的出现与血流缓慢有关。这有利于提高头颅MR平扫的诊断价值，为进一步评估脑血管情况提供依据，对于门诊及外科术前评估具有非常重要价值。

图2 FHVs与TOF-MRA对比 A、B：左侧颈内动脉和双侧椎动脉流空效应，右侧颈内动脉存在FHVs，提示右侧颈内动脉严重狭窄或闭塞；C：左侧大脑中动脉起始部开始出现FHVs，提示左侧大脑中动脉起始部严重狭窄或闭塞；D：双侧大脑中动脉分布区可见FHVs，提示双侧大脑中动脉远端血流速度较慢；E、F：右侧颈内动脉和左侧大脑中动脉起始部闭塞，左侧椎动脉未显影；G：左侧侧脑室后角旁急性梗死灶

本研究尚具有以下不足之处：样本量不足、由于TOF-MRA本身存在一定的局限性容易导致假阳性率偏高[50]。未来希望通过与脑血管造影及血管内治疗对比，进一步探究其在血管病变定位中的诊断价值，为临床提供更为准确、快速的影像诊断信息。