脑白质疏松患者微出血与认知功能障碍的相关性研究

刘晓丽 符大勇 周建国△

南京医科大学康达学院附属连云港中医院 1)康复科 2)放射科，江苏 连云港 222004

脑白质疏松(1eukoaraiosis，LA)属于小血管病变，发病人群以老年人居多。其病理学改变为深部白质区神经纤维的脱髓鞘以及星形细胞的变性，临床上可表现为不同程度的认知功能障碍，亦存在发展为痴呆的可能。脑微出血(cerebral microbleeds，CMBs)为血细胞分解产物(含铁血黄素)的局灶性沉积，通过继发炎症导致氧自由基的产生，继而损伤脑组织，从而影响脑细胞的功能运作[1-2]。基于神经影像学的快速发展与新技术的推广应用，能够通过磁共振磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging，SWI)针对CMBs病灶进行敏感显示[3-4]。本研究通过分析不同程度LA患者发生CMBs的差异，并评估CMBs与患者认知功能障碍的相关性，从而为临床防治提供影像学依据。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2017-01-2019-06南京医科大学康达学院附属连云港中医院脑病科、康复科收治的轻、中、重度LA患者各20例，共60例，男21例，女39例，年龄(62.4±8.7)岁。纳入标准：(1)年龄50～85岁；(2)均行磁共振常规序列(T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI)及SWI序列检查；(3)患者能够独立完成认知功能评估。排除标准：(1)CO中毒及多发性硬化等原因所致LA患者；(2)大面积脑梗死患者；(3)各种类型脑积水患者；(4)海绵状血管瘤及毛细血管扩张症等血管畸形；(5)患其他影响认知功能的疾病或服用相关药物者。本研究经患者及家属知情同意，并由我医学伦理委员会批准通过。

1．2检查方法及图像分析机器采用GE Discovery 750 3.0T磁共振扫描仪，扫描常规序列包括：T1WI、T2WI、T2FLAIR及DWI；SWI扫描参数为：TR(37.4 ms)、TE(22.9 ms)、矩阵(416×320)、层厚(2 mm)、间距(0 cm)、NEX(0.70)、带宽(62.5 kHZ)、反转角(20°)。SWI图像后处理使用GE AW4.6工作站，将SWI原始数据行最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)。图像处理及分析均由2名放射科主治医师独立完成，当意见不一致时，由第三位副主任医师甄别并判断结果。

1．3研究方法及评估标准依据MRI检查SWI序列图像，分别按照基底节区、丘脑、皮质和皮质下、小脑、脑干进行统计CMBs病灶数量。按照是否合并CMBs病灶，将LA患者分为CMBs组与非CMBs组，采用蒙特利尔认知评定量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)分别对患者进行认知功能评估，分析CMBs病灶与认知功能障碍的相关性。LA影像分级标准[5-6]：依据T2FLAIR序列图像将双侧脑室旁白质区及半卵圆中心区白质高信号数目及形态，将散在斑点状局限性白质高信号定义为轻度LA；将局限性分布、未融合或部分融合的斑片状白质高信号定义为中度LA：将融合成片状的白质高信号定义为重度LA。CMBs判定标准[7]：依据SWI序列，将直径2～5 mm、边缘清楚的斑点状或圆形低信号判定为CMBs病灶，并排除小静脉及钙化。MoCA测评[8-9]内容包括视空间执行力、抽象力、定向力、注意力、命名、语言、记忆力7个维度，共30分，得分越高表示认知功能越好，得分<26分时可认为存在认知功能损害，分数越低，认知功能越差。

2 结果

轻度LA患者共检出CMRs病灶36个，中度LA患共检出CMRs病灶137个，重度LA患者共检出CMRs病灶340个，CMBs病灶数目随LA程度加重而明显增多。见表1、图1～3。同时CMBs组患者MoCA评分低于非CMBs组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表 1 不同程度LA患者CMBs病灶分布及数目比较 [n(%)]

表2 CMBs与患者MoCA评分比较分)

图1 女，58岁，眩晕病。A：FLAIR提示轻度LA；B：SWI未见CMBs病灶Figure 1 Female，58 years old，with vertigo.A：FLAIR suggested mild LA；B：SWI showed no CMBs lesions

图2 高血压3级患者 A：FLAIR提示中度LA，B：SWI提示右侧脑室前角旁两枚CMBs病灶Figure 2 Patients with hypertension grade 3.A：FLAIR suggested moderate LA and B：SWI suggested two CMBs lesions beside the anterior horn of the right ventricle

图3 短暂性脑缺血发作患者 A：FLAIR提示重度LA；B：SWI提示双侧基底节区及丘脑多发CMBs病灶Figure 3 Patients with transient ischemic attack.A：FLAIR suggested severe LA；B：SWI suggested multiple CMBs lesions in bilateral basal ganglia and thalamus

3 讨论

随着我国人口老龄化进程的加剧，认知功能障碍患者的发病率亦明显增加，严重危害老年人的身体健康状况及生活质量，亦给社会和家庭带来沉重负担。由于大脑深部白质区的供血由终末动脉完成，其走行较长且垂直，侧支循环亦较为匮乏，极易受到缺血缺氧的影响[10]。LA属于脑小血管病之一，既往研究[11-13]发现，LA患者脑白质纤维束损伤以及胶质细胞的增生与认知功能障碍具有一定的相关性，当LA患者脑室周围的边缘环路受到损伤时，患者会出现诸如记忆、情绪及智力等方面的功能障碍表现；当白质纤维和大脑皮质之间环路受损时，则会出现神经心理方面的缺失，导致患者认知功能出现障碍。CMBs亦为脑小血管病变，是一种以脑微量出血为特征的亚临床损害，其是引发脑小血管病患者出现血管性认知障碍的主要原因之一，CMBs病灶的存在亦会增高患者发生痴呆的风险[14-16]。既往研究[17-20]认为，CMBs可影响前额叶与皮层下环路相关功能，继而引发患者出现认知功能障碍。随着神经影像学的快速发展，高场磁共振设备的推广使用，对于CMBs病灶的检出率明显增加，其中以SWI序列最为敏感和准确，已作为CMBs病灶监测的金标准[21-23]。由于脑小血管壁发生不同程度的纤维玻璃样变以及通透性改变后，导致血管内的血细胞发生外漏，随着吞噬细胞的吞噬造成含铁血黄素的沉积[24-26]，继而影响大脑皮质和皮质下神经结构的生理功能，LA患者CMBs病灶数量与认知功能障碍相关。既往研究认为，对于缺血性脑血管病患者，随着CMBs数量的增多，其出现认知功能障碍的可能性亦更加明显[27-29]。

本研究发现CMBs病灶数目随LA程度加重而明显增多，同时CMBs病灶发病部位以基底节区、皮质及皮质下区域最为多见。同时CMBs组患者MoCA评分明显低于非CMBs组，说明CMBs的存在会加重LA患者脑组织损害的进程，增加患者认知功能障碍的发生概率。既往研究[30-34]发现，CMBs病灶的不同部位导致的认知领域障碍亦存在各自特点，CMBs位于基底节区时，可导致患者的注意力、延迟回忆及空间执行功能障碍；CMBs位于丘脑时，导致患者感知外界距离、定向及执行功能障碍。CMBs病灶位于皮质及皮质下时，可导致患者发生定向、语言及注意力方面的功能障碍。这也要求临床在LA诊疗过程中积极采取CMBs防治措施，合理进行相关高危因素的干预，以预防和改善LA患者的认知功能障碍。CMBs病灶的出现亦间接反映出脑内小血管的脆弱性[35-37]，脑动脉硬化也与LA程度呈正相关[38-40]，特别是当脑内CMBs病灶数量较多时，临床需警惕脑卒中的发生。

LA程度与其CMBs病灶数量呈正相关，CMBs病灶的存在与MoCA评分呈负相关。三者相辅相成、关系密切，LA的病程进展可加重CMBs，CMBs的出现亦与患者的认知功能障碍密切相关，临床工作中需加强LA患者CMBs的监测及评估，通过积极开展早期防治，减少LA患者认知功能障碍及痴呆的发生或改善其症状，提高患者的生活质量。