不同手术方法治疗异位妊娠的效果比较

刘琼珊 张妙清 范馥芳 佘伊娜

[摘要]目的 比較不同手术方法治疗异位妊娠的临床效果。方法 选取2017年6月～2018年6月我院收治的60例异位妊娠接受输卵管切除手术产妇作为研究对象，根据治疗方法的不同分为单侧组和单+对侧组，每组各30例。单侧组实施单侧输卵管切除手术，单+对侧组实施单侧输卵管切除+对侧输卵管结扎手术。比较两组产妇术前与术后1、2、3个月的抗苗勒管激素（AMH）水平和Kupperman评分;采用Pearson检验分析AMH水平和Kupperman评分的相关性。结果 术前，两组的AMH水平和Kupperman评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后1、2、3个月的AMH水平低于术前，Kupperman评分高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;单侧组术后1、2、3个月的AMH水平高于单+对侧组，Kupperman评分低于单+对侧组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前、术后1、2、3个月的AMH和Kupperman评分均成显著负相关（r=-0.593，P=0.041;r=-0.758，P=0.004;r=-0.674，P=0.016;r=-0.603，P=0.038）。结论 接受输卵管切除术可能影响异位妊娠患者的卵巢功能，导致AMH水平降低，且实施单侧输卵管切除手术能缓解AMH水平的下降程度和卵巢功能损伤。

[关键词]抗苗勒管激素;异位妊娠;输卵管切除术;卵巢功能

[中图分类号] R713.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）7（b）-0079-03

[Abstract] Objective To compare the clinical effects of different surgical methods in the treatment of ectopic pregnancy. Methods A total of 60 parturients with ectopic pregnancy who underwent salpingectomy in our hospital from June 2017 to June 2018 were selected as the research objects， they were divided into unilateral group and unilateral+contralateral group according to the different treatment methods， 30 cases in each group. Unilateral salpingectomy was performed in the unilateral group， while unilateral salpingectomy and contralateral tubal ligation were performed in the unilateral+contralateral group. The levels of anti mullerian hormone （AMH） and Kupperman score in preoperative and 1， 2 and 3 months after operation were compared between the two groups. Pearson test was used to analyze the correlation between AMH level and Kupperman score. Results There were no significant differencs in AMH level and Kupperman score between the two groups before operation （P>0.05）. The AMH level of the two groups at 1， 2 and 3 months after operation was lower than that before operation， and the Kupperman score was higher than that before operation，the differences were statistically significant （P<0.05）. AMH level in unilateral group was higher than that in unilateral + contralateral group at 1， 2 and 3 months after operation， and Kupperman score was lower than that in unilateral+contralateral group （P<0.05）. AMH and Kupperman scores were negatively correlated before and 1， 2 and 3 months after operation （r=-0.593， P=0.041; r=-0.758， P=0.004; r=-0.674， P=0.016; r=-0.603， P=0.038）. Conclusion Reception of salpingectomy may affect ovarian function in patients with ectopic pregnancy， resulting in decreased AMH levels， unilateral salpingectomy can alleviate the decline of AMH level and the damage of ovarian function.

[Key words] Anti miillerian hormone; Ectopic pregnancy; Salpingectomy; Ovarian function

异位妊娠是产科中较为常见且严重的一种类型，其中以输卵管妊娠最常见，占95%左右[1]。近年来，随着各种医学诊断技术的不断进步，80%的异位妊娠能被及时诊断并给予有效治疗。临床治疗根据患者生育需求和病情等情况，确定是否切除输卵管。异位妊娠手术是否切除输卵管，对患者的基础内分泌及卵巢功能会产生一定的影响[2]。目前临床针对异位妊娠患者输卵管切除术后卵巢功能方面的研究十分有限。抗苗勒氏管激素（anti miillerian hormone，AMH）是近年来被新发现的一种卵巢功能预测指标，由卵巢颗粒细胞分泌，能通过生长卵泡数量和原始卵泡库存量的变化而间接反映卵巢的储备功能[3-4]。研究显示[5]，AMH水平不受下丘脑-垂体-卵巢轴周期性的影响，这就意味着AMH能避免周期性生理变化，准确反映女性的卵巢功能。本研究采用AMH作为观测指标，评价不同手术方法治疗异位妊娠对卵巢功能的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年6月～2018年6月我院收治的60例异位妊娠接受输卵管切除手术产妇作为研究对象，根据治疗方法的不同分为单侧组和单+对侧组，每组各30例。单侧组中，年龄18～35岁，平均（28.30±2.15）岁;体重指数（body mass index，BMI）21～26 kg/m2，平均（22.69±0.84）kg/m2;月经周期28～34 d，平均（29.63±1.02）d。单+对侧组中，年龄18～35岁，平均（28.41±1.95）岁;BMI 21～26 kg/m2，平均（22.53±0.80）kg/m2;月经周期28～34 d，平均（29.56±1.00）d。两组患者的年龄、BMI及月经周期比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究經医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：均自愿签署研究知情同意书者;输卵管妊娠[6]，接受输卵管切除术者;手术进行顺利，无子宫大量出血及术中医源性损伤者;术前6个月内未接受任何激素类药物治疗者。排除标准：合并妇科恶性肿瘤者;有生育要求者;合并输卵管外观异常、积液及积水等输卵管病变者;合并内分泌疾病者。

1.2方法

两组患者全麻后取脐上缘1 cm做切口，建立CO2气腹，置入腹腔镜探查输卵管和孕囊的情况，于麦氏点及左下腹穿刺点置入腔镜手术器械，暴露手术视野，对输卵管伞端至宫角部输卵管系膜和宫角部输卵管进行电凝，单极切除宫角部输卵管及输卵管系膜，取物袋取出切除组织。单侧组产妇者仅切除病灶段输卵管，单+对侧组患者除切除病灶段输卵管外，再结扎对侧输卵管。

1.3观测指标及评价标准

比较两组产妇术前与术后1、2、3个月的抗苗勒管激素（AMH）水平和Kupperman评分，分析AMH水平和Kupperman评分的相关性。两组产妇术后随访3个月：①于患者月经后闭经时，抽取空腹静脉血5 ml，采用酶联免疫法检测产妇术前、术后1、2、3个月血清中的AMH水平，检测试剂盒购自上海贝西生物科技有限公司;②采用改良Kupperman量表[7]评估产妇术前、术后1、2、3个月的卵巢功能，改良Kupperman量表涉及潮热汗出、感觉异常、失眠、情绪波动、抑郁、眩晕、疲乏、关节疼痛、头痛、心慌、皮肤蚁走感、性生活及泌尿系统感染等方面，总分63分，分值越高提示卵巢功能损伤越严重。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 17.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验;相关性分析采用Pearson检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组产妇术前、术后1、2、3个月AMH水平的比较

术前，两组患者的AMH水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后1、2、3个月的AMH水平均低于术前，单侧组术后1、2、3个月的AMH水平均高于单+对侧组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

与本组术前比较，aP<0.05

2.2两组产妇术前、术后1、2、3个月Kupperman评分的比较

术前，两组患者的Kupperman评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后1、2、3个月的Kupperman评分高于术前，单侧组术后1、2、3个月的Kupperman评分低于单+对侧组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

与本组术前比较，aP<0.05

2.3 AMH和Kupperman评分的相关性分析

术前、术后1、2、3个月，AMH和Kupperman评分均成显著负相关性（r=-0.593，P=0.041;r=-0.758，P=0.004;r=-0.674，P=0.016;r=-0.603，P=0.038）。

3讨论

卵巢储备功能指卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成受精卵母细胞的能力，可反应女性的生育能力。近年来，随着社会经济、生活压力等因素的影响，异位妊娠的发生率显著上升，呈年轻化趋势。手术是治疗异位妊娠的主要方法，但关于手术方式对产妇卵巢功能的影响，目前尚未有明确结论。

AMH是一种转化生长因子，最早在睾丸未成熟Sertoli细胞中发现，是β转化生长因子超家族的成员之一。近年来，随着对AMH研究的不断深入，AMH被证实与卵巢的储备功能有密切关系。AMH是由初级卵泡的颗粒细胞产生的一种糖蛋白二聚体，其结构是2个相对分子量为72 000的亚单位通过二硫键连接而成[8-10]。AMH的信号传递途径包括Ⅰ型和Ⅱ型受体，但其主要是通过Ⅱ型受体来发挥生物学效应。AMH在卵巢中主要表达于窦前卵泡和小窦卵泡中，可以真实客观地反映原始卵泡的库存情况，进而反映卵巢的储备功能。有文章显示，女性卵巢颗粒细胞是唯一产生AMH的场所。随着卵泡的发育逐渐降低，AMH在4～8 mm的卵泡中表达量就逐渐降低直至消失，且AMH在始基卵泡、闭锁卵泡中也无表达[11-13]。

本研究分析对比两组产妇术后不同时间点的AMH水平和Kupperman评分，结果显示，异位妊娠患者接受输卵管切除术后患者卵巢功能严重损伤，AMH水平显著降低。分析原因，是因为手术治疗破坏了子宫解剖学和功能完整性，导致卵巢损伤;其次，生物活性物质及激素的缺失也会影响卵泡的发育，导致卵巢储备功能降低[14]。周文英等[15]研究中指出，输卵管切除会对卵巢的静脉血回流及血液供应造成影响，造成卵巢功能减退。同时也有研究显示，输卵管单侧切除后，虽然患者的超促排卵反应有所减弱，但减弱程度并不明显。因此，认为相对于单侧切除联合对侧结扎，单纯单侧切除对异位妊娠患者卵巢功能的影响更小。本研究结果显示，术前、术后1、2、3个月，AMH和Kupperman评分均成显著负相关性（r=-0.593，P=0.041;r=-0.758，P=0.004;r=-0.674，P=0.016;r=-0.603，P=0.038）。提示卵巢功能损伤越严重，AMH水平越低，同时AMH可用于评价异位妊娠输卵管切除术后患者的卵巢功能。

综上所述，异位妊娠患者接受输卵管切除术可影响患者的卵巢功能，降低AMH水平。但考虑到本研究样本量偏少，导致研究结果可能存在偏倚。因此在后续研究中我们将持续纳入更多研究对象，进行大样本、多中心的研究，进一步验证不同手术治疗异位妊娠对患者卵巢功能以及AMH水平的影响。

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（收稿日期：2018-12-27  本文编辑：刘克明）