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不同年龄患者冻融D5单囊胚与双卵裂胚移植的妊娠结局比较

2019-09-25梁泳娜彭宇洪张昭钟树怀刘淑慎

中国当代医药 2019年20期
关键词:妊娠结局年龄

梁泳娜 彭宇洪 张昭 钟树怀 刘淑慎

[摘要]目的 比較不同年龄患者冻融D5单囊胚与双卵裂胚移植的妊娠结局。方法 选择2016年2月~2018年2月在我院生殖中心接受冻融移植的患者作为研究对象,按照年龄的差异将其分为≤35岁组与>35岁组。其中≤35岁组包含单囊胚移植244个周期、双卵裂胚移植478个周期;>35岁组包含单囊胚移植83个周期、双卵裂胚移植343个周期。分别比较两组单囊胚移植以及双卵裂胚移植的临床妊娠率、种植率、多胎率、早产率、流产率及活产率。结果 ≤35岁组,单囊胚移植的临床妊娠率、种植率均明显高于双卵裂胚移植,多胎率明显低于双卵裂胚移植,差异有统计学意义(P<0.05);单囊胚移植与双卵裂胚移植的妊娠结局比较,差异无统计学意义(P>0.05)。>35岁组,单囊胚移植与双卵裂胚移植的临床妊娠率、种植率及妊娠结局比较,差异无统计学意义(P>0.05);单囊胚移植的多胎率明显低于双卵裂胚移植,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 ≤35岁组选择性单囊胚移植优于双卵裂胚,>35岁组选择性单囊胚移植与双卵裂胚的妊娠结局无显著性差异,在D3可利用胚胎不多的情况下可以考虑双卵裂胚移植,然而在D3优质胚胎数>4个时仍选用选择性单囊胚移植以降低多胎率。

[关键词]单囊胚移植;双卵裂胚移植;年龄;妊娠结局

[中图分类号] R711.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721(2019)7(b)-0057-04

[Abstract] Objective To compare the pregnancy outcomes between freeze-thawed D5 single blastocyst and double cleavage embryo transplantation in patients of different ages. Methods Patients who underwent freeze-thaw transplantation in reproductive center of our hospital from February 2016 to February 2018 were selected as subjects, and they were divided into ≤35 years old group and >35 year old group according to age differences. Among them, 244 cycles of single blastocyst transplantation and 478 cycles of double cleavage embryo transplantation were included in the ≤35 years old group, 83 cycles of single blastocyst transplantation and 343 cycles of double cleavage embryo transplantation were included in the >35 years old group. The clinical pregnancy rate, planting rate, multiple birth rate, preterm birth rate, abortion rate and live birth rate of single blastocyst and double cleavage embryo transplantation in the two groups were compared. Results In the ≤35 years old group, the clinical pregnancy rate and planting rate of single blastocyst transplantation were significantly higher than those of double cleavage embryo transplantation, the multiple birth rate was significantly lower than that of double cleavage embryo transplantation, and the differences were statistically significant (P<0.05). There were no significant differences in the pregnancy outcomes between the single blastocyst transplantation and double cleavage embryo transplantation in the ≤35 years old group (P>0.05). In the >35 years old group, the clinical pregnancy rate, planting rate and pregnancy outcomes of single blastocyst transplantation and double cleavage embryo transplantation were not significantly different (P>0.05). The multiple birth rate of single blastocyst transplantation was significantly lower than that of double cleavage embryo transplantation in the >35 years old group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion The selective single blastocyst transplantation in ≤35 years old group is superior to double cleavage embryo transplantation, and there is no significant difference in the pregnancy outcome between selective blastocyst transplantation and double cleavage embryo in >35 years old group. Double cleavage embryo transplantation can be considered when the number of D3 embryos is limited, but selective single blastocyst transplantation is still used when the number of high quality D3 embryos is more than 4 in order to reduce the rate of multiple embryos.

[Key words] Single blastocyst transplantation; Double cleavage embryo transplantation; Age; Pregnancy outcomes

采用体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗不孕患者过程中主要采用双胚胎移植策略,该方法可有效提高多胎妊娠率,但由于多胎妊娠是国内外所公认的高危妊娠因素之一[1],从而使得围生儿的畸形率以及死亡率明显高于单胎妊娠。越来越多的研究者认为单胚胎移植是有效降低多胎妊娠率的最佳方式[2]。且随着女性年龄的不断增加,卵巢功能以及生育功能会随着下降[3],从而引起不孕,但关于冻融单囊胚与双卵裂胚移植在不同年龄阶段妊娠结局的差异相关报道较少。鉴于此,本研究通过比较不同年龄患者冻融单囊胚与双卵裂胚移植的妊娠结局,旨在更好地服务患者,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2016年2月~2018年2月在我院生殖中心接受IVF-ET治疗,且均取消新鲜移植,第1次冻融周期(FET)移植的患者作为研究对象,年龄25~40岁。按照年龄的差异将其分为≤35岁组与>35岁组。其中≤35岁组包含单枚D5优质囊胚移植244个周期、双卵裂胚(至少一枚D3優质胚胎)移植478个周期;>35岁组包含单囊胚移植83个周期、双卵裂胚移植343个周期。两组的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者及其家属均已知情同意,本研究已经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准:①超促排卵周期均采用拮抗剂方案;②输卵管因素不孕或男方因素造成的不孕;③新鲜周期行全胚冷冻后首次FET周期;④子宫内膜正常;⑤双侧卵巢健全;⑥年龄25~40岁,孕前体重指数(BMI)18~24 kg/m2。排除标准:①子宮畸形或子宫内膜存在器质性病变;②多囊卵巢综合征患者;③习惯性流产病史;④伴有影响内分泌的其他疾病;⑤不孕原因不明;⑥第2周期行卵胞浆内单精子注射(ICSI)、附睾穿刺取精(PESA)/睾丸精子抽吸(TESA)患者。

1.2方法

1.2.1控制性超促排卵以及胚胎培养  其中控制性超促排卵方案采用拮抗剂方案,于注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)后34~36 h内采卵,并于4~6 h内通过体外受精(IVF)。完成上述操作3 d后,按照胚胎形态完成卵裂期胚胎评价,评价标准如下[4-5]。卵裂球大小均匀,且无胞浆碎片即为Ⅰ级胚胎;卵裂球大小均匀,且胞浆碎片<20%即为Ⅱ级胚胎;卵裂球大小存在差异,且胞浆碎片20%~50%即为Ⅲ级胚胎;卵裂球大小存在差异或无差异,胞浆碎片>50%即为Ⅳ级胚胎。其中D3是7、8、9细胞的Ⅰ级与Ⅱ级胚胎作为D3优质胚胎。针对接受单囊胚移植患者,适当延长其胚胎培养时间到第5~6 天。囊胚评价标准具体如下。①内细胞团评价:内细胞团清晰,且细胞多、呈紧密排列即为A级;内细胞团细胞较少,且松散即为B级;内细胞团细胞极少,或色泽黑即为C级。②滋养层评价:细胞多且连接紧密即为A级;细胞较少且连接松散即为B级;细胞极少即为C级。3期以上且内细胞团与滋养层评价均为B级以上的作为优质囊胚。

1.2.2胚胎冷冻、解冻、移植  应用日本加藤(KITAZATO)公司所生产的冷冻液以及解冻液试剂盒进行胚胎的玻璃化冻融,并严格根据试剂盒说明书完成相应操作。冷冻卵裂胚是在室温下在ES液滴中放置6 min,转到VS液里1 min内装载上杆并投入液氮中。冷冻囊胚前先用激光系统进行人工皱缩后,在室温下在ES液滴中放置7 min,转到VS液里1 min内装载上杆并投入液氮中。无论是卵裂胚还是囊胚解冻,迅速将载杆置于37℃ 0.8 ml的TS液1 min,然后将胚胎放入室温的DS液内3 min,再转至室温的WS1,37℃的WS2各5 min。完成解冻后应用Vitrolife的G-2 plus试剂进行移植。患者复苏周期子宫内膜准备采用人工周期或自然周期,移植完成后2周测量尿HCG阳性者即为生化妊娠,6周影像学检查结果显示存在孕囊或胎心博动者即为临床妊娠。本研究所用冷冻液VS批号为C1107,平衡液ES批号为C1107,稀释液DS批号为C0405,生产厂家均为日本加藤(KITAZATO)。

1.3观察指标

分别对比两组单囊胚移植以及双卵裂胚移植的临床妊娠率、种植率、多胎率、早产率、流产率及活产率。其中临床妊娠率=(临床妊娠周期数/移植周期数)×100%;种植率=(种植胚胎数/移植胚胎数)×100%;活产率=(分娩胎儿周期数/移植周期数)×100%;早产率=(妊娠时间低于37周的周期数/临床妊娠周期数)×100%;流产率=(妊娠低于28周的周期数/临床妊娠周期数)×100%;多胎率=(>1个孕囊的妊娠周期数/临床妊娠周期数)×100%[5]。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析,计数资料采用率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 ≤35岁组单囊胚移植与双卵裂胚移植临床妊娠率、种植率、多胎率的比较

≤35岁组,单囊胚移植的临床妊娠率、种植率均明显高于双卵裂胚移植,多胎率明显低于双卵裂胚移植,差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

2.2 ≤35岁组单囊胚移植与双卵裂胚移植早产、流产、活产率的比较

≤35岁组,单囊胚移植与双卵裂胚移植的早产、流产、活产率比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

2.3 >35岁组单囊胚移植与双卵裂胚移植临床妊娠率、种植率、多胎率的比较

>35岁组,单囊胚移植与双卵裂胚移植的临床妊娠率、种植率比较,差异无统计学意义(P>0.05);单囊胚移植的多胎率明显低于双卵裂胚移植,差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

2.4 >35岁组单囊胚移植与双卵裂胚移植早产、流产、活产率的比较

>35岁组,单囊胚移植与双卵裂胚移植的早产、流产、活产率比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

3讨论

随着我国居民生活水平的不断提高及生活节奏的不断加快,尤其是生活环境及饮食结构的变化,不孕不育患者发病率呈升高趋势。在我国,采用IVF-ET治疗不孕患者过程中主要采用双胚胎移植策略,该方法可有效提高多胎妊娠率,但由于多胎妊娠是高危妊娠因素之一,以致围生儿的畸形率以及死亡率较单胎妊娠明显增高。虽然单胚胎移植是目前公认的有效控制多胎妊娠率的方式[6],然而迄今为止临床执行单胚胎移植尚且存在不少技术以及认知方面的问题,且随着年龄的不断增加,临床妊娠率以及活产率均可能存在降低趋势[7],不同年龄阶段患者采用何种移植策略,值得临床更加深入的分析。

本研究结果显示,≤35岁组患者单囊胚移植的临床妊娠率、种植率均明显高于双卵裂胚移植,多胎率明显低于双卵裂胚移植,差异有统计学意义(P<0.05),提示囊胚期应该是实现单胚胎移植的最佳时间段,既可以降低多胎率,又可以保持更高妊娠率的目标。究其原因,可能是囊胚移植比卵裂胚移植更贴合自然生理环境,因在自然生理情况下,卵裂期胚胎是在输卵管里发育的,直到囊胚期才进入宫腔[8-9]。同时囊胚期是一个重要的发育阶段,基因调控上历经了从母型向胚胎型调节的转化。因此质量好的胚胎才能发育至囊胚期,优胜劣汰一些发育潜能差及染色体异常的胚胎。此时子宫收缩开始减少,胚胎发育与子宫内膜更同步,更易于胚胎着床,减少异位妊娠等并發症的发生。

随着年龄的不断增高,患者子宫内膜的形态与功能均会出现一系列的变化[8-9],包括子宫内膜病理性变化增加、子宫内膜血供减少以及子宫内膜细胞性激素受体减少等,从而会促使子宫内膜容受性降低,进一步导致临床妊娠率、活产率降低[10-13]。随着年龄的不断增加,女性的卵子质量不断下降[14]。与此同时卵母细胞抗氧化应激能力下降,并增加了活性氧自由基,从而对线粒体DNA、蛋白质造成损伤,进一步影响微管与微丝的动态平衡,最终使得卵母细胞染色体异常分离以及非整倍体产生[15]。卵细胞内过氧化物的聚积会对第一次减数分裂静止期的卵子起到杀伤作用,且随着年龄的不断增长,尤其是35岁以后,上述作用越来越显著,从而导致卵母细胞核纺锤体异常,增加非整倍体发生率,最终影响卵子以及胚胎的质量[16]。因此>35岁患者若完全进行囊胚培养,将有30%~40%患者面临无可利用囊胚导致取消移植。本研究结果显示,>35岁组患者单囊胚移植与双卵裂胚移植的临床妊娠率、种植率比较,差异无统计学意义(P>0.05),提示在D3可利用胚胎不多的情况下可以考虑双卵裂胚移植,目前尚不明确在体外不能发育至囊胚期的卵裂期胚胎植入宫腔后是否一定不能种植。>35岁组单囊胚移植的多胎率明显低于双卵裂胚移植,差异有统计学意义(P<0.05)。自2016年开放“二孩”政策以后,受惠的大龄妇女很大一部分第一胎均是剖宫产,多胎妊娠对其来说无疑是一个危险因素。临川可以在D3优质胚胎数>4个时先冻存一部分卵裂期胚胎再选用选择性单囊胚移植以降低多胎率。由于本研究尚且存在样本量不足的缺陷,从而可能导致研究结果发生一定程度的偏倚。因此,在今后的研究中应该增大样本量,以获取更为准确、可靠的数据。

综上所述,随着辅助生殖技术日益成熟,冻融移植技术和胚胎体外培养技术不断发展,囊胚培养是一个较完美的筛选出发育潜能较好胚胎的手段。选择性单囊胚移植在降低多胎率和异位妊娠率的同时,又可以保持高的妊娠率和种植率的目标。由此建议≤35岁患者第1次冻融移植应行选择性单囊胚移植,>35岁患者在D3可利用胚胎不多的情况下可以考虑双卵裂胚移植,然而在优质胚胎>4个时还是可以选用选择性单囊胚移植以降低多胎率。但此结论仍需更大量的数据支持和临床进一步的观察和研究。

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(收稿日期:2019-01-10  本文编辑:任秀兰)

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