小儿肝脏肿瘤的影像诊断思维

王海波 刘新顶 周海婷 姜慧杰 梁宗辉

病例资料患者，男，2 个月，产前2 个月即发现肝脏肿物。平素健康情况良好，无传染病史、外伤及手术史，无药物及食物过敏史，无输血史。一般检查体温37.8℃，脉搏132 次/分 ，呼吸 35 次/分，血压 78/45 mmHg，体重 4.1 kg。发育正常，营养良好。超声检查提示肝实性肿物。实验室检查：肿瘤系列：鳞状细胞癌抗原 3.7 ng/ml（正常 0.0～1.5 ng/ml），甲胎蛋白＞2000.00 ng/ml（正常 0.89～8.78 ng/ml）。超声检查：肝右叶实性肿物，血运丰富；房间隔卵圆孔未闭（左向右分流），左心功能正常。

影像表现：腹部 CT 增强检查示（图1～3）：肝右叶肿物呈分叶状，动脉期肿物呈明显周围环形强化，边缘较为清晰，可见粗大动脉位于病变周围，门静脉期、延迟期病变呈向心强化，病变区仍存在部分条形未强化区。结合甲胎蛋白升高，影像初步诊断肝母细胞瘤。

手术记录： 患儿平卧位， 取右上腹肋切缘下切口，约10 cm，逐层入腹。松解肝圆韧带，右镰状韧带，于第一肝门预留阻断带，探查见肝肿物位于右叶，肿物质地中等，有边界， 主要位于肝 S7， 包括肝S6 上半部分和肝 S8 右半部分，确定诊断为肝右叶肿瘤，显露第二及第三肝门，保护下腔静脉，肝断面以肝针缝扎，钝性钳夹，并结扎断面管道。超出肿瘤边缘行扩大切除。

病理结果：婴儿型血管内皮细胞瘤（图4）。大体病理（图 5a）。免疫组化（图 5b、5c）CD31（+）、CD34（+）。

讨论婴儿型血管内皮细胞瘤（infantile hepatic hemangioendothelioma，IHHE）是一种最为常见的儿童血管源性肿瘤，来源于间叶组织，多数为良性肿瘤。白色人种更容易罹患本病，总体女性多于男性［1］。单发病例与多发病例比例接近 1∶1［2］。可以与偏肥大和贝克-维德曼综合征并发［3］。患儿多数于1 岁前被发现患病，肝肿大或肝区肿块表现于6 个月 达 到 高 峰［2］。

甲胎蛋白（AFP）是胎儿早期由肝脏和卵黄囊合成的糖蛋白， 出生 2 个月后体内AFP 水平逐渐下降，5～6 个月近成人水平。婴儿型血管内皮细胞瘤患者的AFP 通常表现正常， 部分AFP 增高患者可能是由于肿瘤包埋了肝细胞导致或病变内部存在内胚层来源的未成熟细胞分泌的产物［4］。在我国的一个单中心研究中 80%的IHHE 患者存在AFP 增高，手术切除病变后，AFP 水平下降［5］。也就是说出生不久小儿单次AFP 增高，与肿瘤恶性程度并无相关性，可能是生理性的AFP 减低过程， 但却高于实验室正常参考值AFP 水平，只有持续AFP 增高才有意义。本例中患者出生不久且AFP 明显高于正常，干扰了判断，最终导致诊断错误。

IHHE 组织学上分两型：Ⅰ型IHHE 由增殖扩张的小毛细血管组成，血流较少，内衬着扁平或肥大的内皮细胞。纤维结缔组织形成间隔将扩张血管分离。肿瘤内常见包含钙化的血栓及纤维瘢痕；Ⅱ型IHHE 组织学表现与侵袭性血管肉瘤表现相似，细胞内皮乳头状增生，无管腔结构，可以侵犯肝窦［6］。临床上Ⅰ型较Ⅱ型常见。

IHHE 病变内可出现广泛的动静脉分流， 导致外周血管阻力降低。维持血管床灌注可能需要增加血容量和心输出量，可能导致高心排量和充血性心力衰竭［1］。患者通常存在血液异常，可以有贫血，特别是血小板减少相对常见，这是由于血管内皮瘤内的血小板被捕获而导致的，当血小板减少伴发消耗性血管凝血功能障碍时， 即出现所谓Kasabach-Memtt 综合征，后来将其称为Kasabach-Memtt 现象。部分患者可出现甲状腺功能减低症，而且甲状腺功能减低程度与 IHHE 严重程度和分布相关［7］。

IHHE 影像上分为单发型、多发型及弥漫型，以单发较为常见。超声检查在肝脏肿块的发现和定位以及随访中都有重要的作用，并可在产前发现病变。相较于成人血管瘤，IHHE 常表现为低回声肿块，部分回声不均匀，夹杂着伴声影的高回声区（代表钙化），彩色多普勒超声可以出现多种血流回声，包括扩大的动静脉、动静脉短路及门静脉分流［8］。CT 平扫可见边界清晰的低密度肿物，密度可以均匀或不均匀，部分病灶可以见到钙化灶，呈条索状、颗粒样、斑点状［9］。CT 增强可见单一较大病灶，往往动脉期呈现周围明显强化，且强化范围随着增强期相延长而增加，且部分病变周围可以看见相对粗大血管，而结节样较小病灶则呈现相对明显均匀强化。据陈峥等［10］研究直径与病变强化方式存在一定联系，病变直径大于2 cm 时病变更倾向于动脉期环形强化，随时间延长，强化范围延长，病灶直径小于1 cm 多倾向于明显均匀强化， 当直径约1～2 cm 时强化方式较为多样但总体倾向于环形强化。IHHE 磁共振T1WI 常为低信号，如果存在高信号区则为出血所致［3］，T2WI 与成人血管瘤的信号相类似，表现为明显高信号。增强后磁共振表现与 CT 增强类似［9］。

影像诊断思维小儿肝脏肿瘤按照病变性质可以分为良性和恶性两类，其中良性肿瘤包括血管瘤、腺瘤、间充质错构瘤、局灶性结节增生、畸胎瘤等，恶性肿瘤包括肝母细胞瘤、肝癌、未分化肉瘤等；按照病变的血运情况，可分为富血供肿瘤及相对少血供肿瘤， 富血供肿瘤主要包括IHHE、血管瘤、局灶性结节增生（肿瘤样变）、腺瘤、肝癌，相对少血供肿瘤包括肝母细胞瘤、间充质错构瘤、未分化肉瘤等。

图1 a）CT 动脉期呈明显周围环形强化，肿物有明显分叶，可见邻近粗大血管；b）门静脉期及c）延迟期呈现向心性强化，强化区密度较为均匀 图2 肿物HE 染色。a)HE×10 倍；b)HE×20 倍；c)HE×40 倍，镜下病变肝组织内见大小不等的毛细血管影，管壁内见血管内皮细胞，间质见增生的小胆管及纤维组织，局部见少量出血 图3 a)肿物大体标本含较多血液；b)、c)200 倍免疫组化CD31（+）、CD34（+）

小儿肝脏肿瘤的影像诊断思维分为四步：第一步为定位，多数情况下明确病变位置相对简单，但当病变位于肝脏边缘或向肝被膜外生长时需要与来源于肝周腹膜、 胃、胰腺、肾上腺、肾的病变鉴别，MRI 多方位、多层面成像有助于定位；第二步为定性，观察分析病变的影像特征，包括病变的大小、形态、密度及瘤内情况，进而做出明确的诊断；第三步为病灶手术可切除性的评估，包括肿块邻近血管情况、手术切除范围、周围淋巴结情况；第四步为病理结果判读，病理结果将决定生物学行为预测及术后随访。针对本例IHHE 而言，第一步，结合腹部 CT 检查明确病变位于肝右叶。第二步，定性为肝脏 IHHE，理论依据包括：（1）病变的强化特点具有一定的特异性，动脉期呈明显周围环形强化，边缘较为清晰，可见粗大动脉位于病变周围，门静脉期及延迟期病变呈向心强化。（2）结合临床及实验室检查，IHHE 多于1 岁前发病，该患儿产前即发现肝脏肿物，且甲胎蛋白明显升高。（3）明确肝IHHE 的诊断和鉴别诊断：①肝海绵状血管瘤。增强二者动脉期均呈现明显周围强化特点，但是IHHE 动脉期强化范围及强化程度均较海绵状血管瘤明显，且结节样强化不明显，周围可以有增粗血管，典型的海绵状血管瘤动脉期则以周围结节样强化为特点；结合临床资料也有一定鉴别意义，IHHE 可以引起血小板减少，也可以有心力衰竭，而血管瘤则于临床上无相关表现。②局灶性结节增生：可发生在任何年龄，多见于女性，大多无临床症状且肝功能正常。病灶无论大小在动脉期一般呈现明显均一强化，部分可以出现瘢痕，且出现典型的延迟期瘢痕强化， 少数可以看到动脉期中心强化的小动脉。③腺瘤：较为少见，边界清晰，实质强化明显，缺乏强化范围增加的这种趋势，且经常出现坏死、囊变、出血，导致密度或信号不均匀。④小儿肝癌：一般出生即存在肝硬化或有垂直传播肝炎病史，强化方式与成人影像特征较为接近，都表现为“快进快出”，但一般强化程度低于IHHE，且呈不均匀强化，无向心强化趋势。⑤肝母细胞瘤：是最常见小儿肝脏恶性肿瘤。IHHE 与肝母细胞瘤实验室检查中均可出现AFP 增高现象，但IHHE 可以为一过性增高，且与生理性增高相重叠，而肝母细胞瘤则是持续性增高。肝母细胞瘤为少血供肿瘤，一般肿块比较巨大且明显，边缘不清晰，可见明显分叶，密度不均，可见钙化，钙化可随病程进展增大， 病灶强化程度低于IHHE， 可看增粗的供血血管，无向心强化趋势，部分患者可见邻近淋巴结转移及肺转移征象，如出现转移基本确诊。⑥其他少血供肿瘤如间充质错构瘤及未分化肉瘤均更为少见，主要表现为多房性肿物，囊性，实质成分较少，可见分隔，分隔及囊壁有强化，未分化肉瘤可出现转移征象， 与IHHE 的鉴别并不困难。第三步，本病灶主要位于肝S7，有边界，周围淋巴结无肿大，可进行手术切除。第四步，本病例镜下病理结合免疫组化 CD31、CD34 阳性，病理确诊为肝脏 IHHE。

综上所述，婴儿型血管内皮瘤为小儿良性肿瘤中常见类型，表现为明显强化方式，较大者呈环形强化，较小者及弥漫者呈近乎均匀明显强化。