CT冠状动脉造影与超声对成人真性室间隔膜部瘤诊断的对比研究

肖艳 张炜

室间隔膜部瘤 （aneurysm of the membranous ventricular septum，AMS）是一种较少见的室间隔病变［1］，成人真性 AMS 更为罕见。据文献以往成人真性AMS 大部分为超声心动图检查， 少有关于CT 心脏冠脉造影对成人AMS 的诊断报道。收集2016年6月以来成人真性AMS 病例， 分析总结CT 心脏冠状动脉造影和超声心动图检查对成人真性室间隔膜部瘤的影像表现， 对比两者的优缺点，提高对其的影像认知，为临床提供更有价值的影像诊断。

资料与方法

1.一般资料

2016年6月～2018年10月，我院手术治疗先天性室间隔缺损249 例，其中真性AMS 成人患者9 例，回顾性分析9 例患者CT 心脏冠状动脉造影及超声心动图检查的影像资料，9 例均有多年心前区间断性不适，胸闷，乏力，头晕等症状，其中男6 例，女 3 例，年龄 29～67 岁，平均 42.4±11.9岁。

2.方法

CT 冠状动脉造影： 使用 Somatom Definition Flash 第二代Siemens 双源CT，双球管管电压均为120 kV，使用CARE Dose 4D 调整管电流，准直器宽度64×0.6 mm。于肘正中静脉处以5 ml/s 流率用高压注射器注入70 ml 非离子型对比剂碘普罗胺 （优维显 Ultravist 370 mg I/ml）， 后续以相同流率推入30 ml 生理盐水。扫描范围为气管隆突下1 cm 处至心脏膈面， 在升主动脉根部设置兴趣区，阈值为100 HU，采用智能追踪技术触发扫描。后期使用Syngo.Vio 工作站对数据重组，测量室间隔膜部瘤瘤体大小及基底部宽度。

超声心动图检查：使用Philips EPIQ7C 四维心血管高端智能彩超诊断仪，选择专用心脏探头，频率为2.5 及3.75 MHz，患者平卧位及左侧卧位，平静呼吸，行常规心脏切面探察测量，检查心脏各腔室及其周围组织形态， 测量室间隔膜部瘤瘤体大小及基底部宽度，探察膜部瘤的形态和数目，选用CDFI 检测是否存在过隔血流。

结 果

CT 心脏冠状动脉造影的真性AMS 影像表现： 室间隔膜部凸向右心室的囊袋膨出， 单囊2例， 多囊 7 例， 基底部与左心室相通，9 例真性AMS 均未见血栓形成及钙化， 后期动态重组显示AMS 随心动周期轻微变化， 收缩期轻度扩张，舒张期轻度缩小。根据瘤体长度与基底部宽度的差异分为：1 型 6 例， 占比 66.7%， 基底部宽度与瘤体长度比为 1.01±0.08；2 型 1 例， 占比 11.1%，基底部宽度与瘤体长度比为 1.36±0.18；3 型 2 例，占比22.2%， 基底部宽度与瘤体长度比为0.82±0.13（图1a，1b，2a，2b）。

超声心动图检查的真性AMS 的影像表现：膜部间隔连续中断，向右心室呈囊袋状突出，壁薄光滑，回声细淡，收缩期膨大，舒张期缩小。1 型 6例， 占比66.7%， 基底部宽度与瘤体长度比为0.98±0.07；2 型 1 例，占比 11.1%，基底部宽度与瘤体长度比为 1.33±0.14；3 型 2 例， 占比 22.2%，基底部宽度与瘤体长度比为0.72±0.13。CDFI 显示：3 例患者二尖瓣三尖瓣主动脉瓣收缩期轻微反流，1 例三尖瓣中度反流，1 例三尖瓣重度反流，余下患者二尖瓣三尖瓣主动脉瓣功能良好， 所有患者均未检出明显过隔血流 （图1c，1d，2c，2d）。其中9 例患者中有1 例在超声心动图检查过程中首诊医师不能明确诊断， 由两名主任医师会诊确诊。

介入术中真性AMS 形态学表现：室间隔膜部组织薄且延长，向右室成囊袋样凸出，基底部宽度约8～10 mm，瘤体长度8～21 mm，且囊袋与三尖瓣均无黏连。

CT 冠脉造影和超声影像检查对成人真性AMS 都具有很高的确诊率， 两种检查方法获得相同诊断结果， 其中 1 型 6 例，2 型 1 例，3 型 2 例，其中9 例患者中有1 例在超声心动图检查过程中首诊医生不能明确诊断， 均由两名主任医生会诊确诊，可能与首诊医生手法及经验不足有关。所有结果均得到手术证实。

图1 男，43 岁，心前区间断性不适、乏力入院。a)、b)CT 冠状动脉造影；c)、d)超声检查；室间隔膜部局部向右心室突入，单囊，瘤体长度与基底部宽度相仿，范围 0.9×0.8 cm，CDFI 未见明显过隔血流显示（箭） 图2 女，55 岁，胸闷 1年入院。a)、b)CT 冠状动脉造影；c)、d)超声检查；主动脉窦下方，室间隔膜部向右心室突出呈囊状，顶端有多发的乳头状小囊，瘤体长度明显大于基底部宽度，范围2.1×0.9 cm，CDFI 未见明显过隔血流（箭）

讨 论

1.流行病学及分型

室间隔膜部瘤（AMS）是较少见的先天性心脏病， 据国外学者统计AMS 占先天性心脏病的0.3%和 VSD 的 19.1%［2］， 分为真 性 AMS 和假 性AMS［3］，后者即室间隔缺损伴发膜部瘤，真性AMS比较少见，原因尚不清楚，可能与胚胎发育异常或膜部室间隔自然闭合过程异常有关［4］。根据文献将真性 AMS 分成 3 型：1 型， 基底部宽度与瘤体高度相仿；2 型，基底部宽度明显大于瘤体高度；3型，瘤体高度明显大于基底部宽度；其中以1 型最为常见［5］， 本文按基底部宽度与瘤体长度比在0.9～1.1 之间为 1 型，大于 1.1 为 2 型，小于 0.9 为3 型，两种检查病例均以1 型居多。

2.临床表现

真性AMS 在瘤体未破裂的情况下，无明显的临床症状，不利于临床察觉。囊体破裂后，患者出现心悸气短、乏力、发绀等症状，活动后加剧，反复的呼吸道感染， 于胸骨左缘3、4 肋间在收缩期可闻及吹风样杂音。出现穿孔形成室间隔缺损，可以导致感染性心内膜炎，主动脉瓣和右房室瓣反流，短暂性脑缺血发作［6］，也可导致血栓，右室流出道梗阻，心律失常［7］。文中 9 例成人患者早期无明显临床表现，未做相关心脏检查，随着年龄的增大，逐步出现相关症状，就医前有心前区间断性不适、胸闷、乏力、头晕等症状。室间隔膜部瘤的治疗主要是手术切除或缝闭瘤体、修补室间隔缺，同时也是确诊AMS 的金标准，无论真性与假性膜部瘤都应尽可能早期手术［8］。而 AMS 的诊断依赖于 CT冠脉造影和超声影像检查， 明确两种检查的AMS影像表现及其优缺点，做到早诊断早治疗。

3.鉴别诊断

真性 AMS 与假性 AMS 之间的鉴别： 假性AMS 即是室间隔缺损伴发膜部瘤， 由三尖瓣侧瓣与前瓣或前瓣交界曾生粘连的腱索构成其假性瘤壁［9］。瘤体大小随心动周期变化，舒张期无向右心室突出的囊袋［10］。

4.诊断方法

在以往AMS 依赖于彩色多普勒超声检查，对AMS 的诊断特异性较高， 据文献报道心室长轴位对室间隔膜部瘤的检出率达87.5%［11］。心脏超声可实时清楚显示心脏血管的解剖结构， 观察瓣膜的运动情况及是否存在分流。作心底大血管短轴切面或心尖四腔五腔图扫查， 在室间隔膜部均可见不同程度的缺损及凸向右室的囊袋状膨出。瘤体多呈瘤状或锥状，直径一般不超过3 cm，壁薄光滑，回声细淡。收缩期膨大，舒张期缩小。超声检查简单易行，无诸多禁忌证，可反复检查，是患者术前检查及术后复查重要手段， 但在细节动态上比MSCT 有所不及［12］。超声检查对医师手法及经验有较高要求。

随着CT 技术的发展和机器的更新，MSCT 时间和空间分辨率逐渐提高， 强大的图像后处理技术得以应用，心脏冠脉造影越发普及，降低了心脏搏动伪影， 能清晰的显示心脏冠脉及心脏本身的解剖结构。本文采用Siemens 双源CT 做心脏冠状动脉检查，对患者的心率和呼吸要求大大降低，满足绝大数病人做心脏冠脉造影。真性AMS 在CT冠脉造影表现为室间隔膜部向右心室突出的囊袋状突起， 在对比剂填充左右心室时，AMS 的囊壁呈低密度影，壁薄光滑，能清晰显示囊壁厚度和囊体的大小，呈单囊或多囊，由于血流动力学的改变，在瘤壁上往往形成附壁血栓［13］，若发现有低密度的充盈缺损，考虑血栓形成，若对比剂从瘤体到右心室流动，则提示瘤体有破孔，本文中9 例患者均未见瘤壁血栓及穿孔。后期利用回顾性心电门控技术和Inspace 软件进行多时相重组，动态观察AMS的收缩扩张情况，瘤体在收缩期轻度扩大，舒张期轻度缩小。CT 冠脉造影对AMS 的影像表现清晰明确，但由于对比剂和辐射剂量较高的缘故，严禁肝肾功能不足， 甲亢患者以及碘过敏患者进行检查，也不能过多的重复。CT 心脏冠脉造影成像是静态成像，不能评价血流动力学改变，这也是CT在心脏疾病诊断中的局限性。

本组研究由于样本量较小，暂未发现CT 冠脉造影与超声检查在成人真性AMS 的诊断中有明显差异。但CT 心脏冠脉造影成像是静态成像，且有较高的分辨率及强大的后处理功能可获得更直观明确的诊断结果， 而超声心动图对医生的的手法及经验有较高要求，显示了CT 冠脉造影的优势。

双源CT 心脏冠状动脉血管造影及超声检查对成人真性AMS 都有很高的诊断特异性，两种方法各有优缺点，熟练掌握两者的影像表现，相互验证，可提高对真性AMS 的诊断率。