局部皮瓣在鼻部皮肤肿瘤切除后创面修复中的应用

罗东 于世荣 张景展 康晓静

新疆维吾尔自治区人民医院皮肤性病科，乌鲁木齐830000

发生于鼻部的皮肤肿瘤切除后形成的缺损修复不当会严重影响鼻部的美观，鼻部缺损修复的美容效果一直很受重视。2015年3月至2016年8月，我科共收治鼻部皮肤肿瘤65例，通过手术切除和局部皮瓣进行一期修复，获得较为满意的功能和美学效果，现报道如下。

一、临床资料

2015年3月至2016年8月于新疆维吾尔自治区人民医院皮肤科纳入65例患者，其中男30例，女35例，年龄18～76岁，平均年龄52.5岁。基底细胞癌38例，色素痣20例，角化棘皮瘤5例，鳞状细胞癌2例。对皮损采用手术切除，缺损面积0.8 cm×1.2 cm～2.0 cm×2.2 cm，应用局部皮瓣修复，皮瓣类型包括鼻唇沟皮瓣32例，改良菱形皮瓣16例，双叶皮瓣12例，额鼻皮瓣5例。

二、手术方法

2%利多卡因局部浸润麻醉，色素痣皮损沿病灶边缘完整切除，基底细胞癌在距肿瘤边缘扩大0.5 cm切除。2例鳞状细胞癌，由于直径小于1.5 cm并且为高分化癌，切除范围距离癌肿边缘扩大1 cm［1-2］，角化棘皮瘤在距离癌肿边缘扩大0.5 cm处切除［3］。根据缺损的部位、大小、深度以及供区组织可利用的情况设计相应的局部皮瓣，设计时应尽量将切口缝合线放在鼻部亚单位的分界线上或皱褶线处鼻唇沟、鼻翼沟、颌鼻缝等。一般设计皮瓣等于或稍大于鼻翼的创面，供区创面直接拉拢缝合。

三、结果

65例患者均用局部皮瓣修复，仅2例皮瓣尖端发生坏死，经换药后创面愈合，其余皮瓣均完全成活，切口Ⅰ期愈合。术后随访1～2年，1例色素痣患者行改良菱形皮瓣术后局部切口瘢痕增生；1例基底细胞癌患者行鼻唇沟皮瓣转移修复，术后皮瓣外观有些臃肿，经两次去脂肪修整术后恢复良好，无功能受限及邻近器官移位；其他病例鼻部外形轮廓及视觉效果良好，修复组织与周围皮肤组织在色泽、质地、轮廓等方面匹配良好，均获得满意的鼻部形态和美学效果。典型病例见图1～4。

图l基底细胞癌典型病例1

图3 基底细胞癌典型病例3

四、讨论

皮肤肿瘤多发生于头面部，发生在鼻部的皮肤肿瘤对患者的生理和心理尤其会产生严重的影响［4］，临床上鼻部软组织缺损直径＞0.5 cm的创面几乎不能直接拉拢缝合，否则极易造成鼻变形或扭曲等畸形，直接影响鼻部的形态结构和美学效果［5］，故鼻部是头面部缺损修复最具挑战性的部位之一［6］。

本文病例均采用局部皮瓣，可以在皮肤类型、颜色、质地及轮廓上最大程度接近原来缺损部位的皮肤，且皮瓣较少坏死，供区不易形成继发性缺损，操作也相对简单，术后能达到较为满意的面部形态及美学效果。与既往研究［5］相比，本研究涉及的局部皮瓣种类更多，修复鼻部缺损的范围更大。鼻唇沟皮瓣是本研究中应用最多的一种皮瓣，占49.23%，大部分患者应用该皮瓣修复后取得了比较好的美容效果，仅有1例术后皮瓣显得臃肿，主要是因为在皮瓣转移前未对皮瓣下的脂肪组织进行适当的修剪。应用鼻唇沟皮瓣修复鼻部缺损具有以下优点：①鼻唇沟皮瓣修复鼻部的亚单位多，包括鼻翼、鼻侧壁、鼻尖，但不宜超过鼻中线，尤其比较适合老年面部皮肤松弛的患者；②鼻唇沟皮瓣的蒂部选择比较灵活，可以选择上、下、内、外4个方向；③鼻唇沟皮瓣血供丰富，不易发生皮瓣坏死。鼻唇沟区含有多条知名血管供应，如面动脉、面横动脉、眶下动脉和内眦动脉等，同时与其他动脉的分支相吻合，由深至浅形成丰富的皮下动脉网，为该处皮瓣提供足够的灌注压，使其容易存活，从而成为修复鼻部缺损创面的主要来源皮瓣。我们在实际的手术操作中，即使未把主要血管如面动脉、内眦动脉等包含在内，所形成的任意皮瓣仍然可存活，较少出现局部供血不足或坏死。本研究中16例应用改良菱形皮瓣进行修复，这类皮瓣可用于修复鼻部的亚单位比较多，包括鼻背、鼻侧壁、鼻尖、鼻翼，覆盖缺损时所需旋转的角度较小，供区更容易闭合，缺点是修复的缺损面积比较小，尤其对于鼻尖部和鼻翼的缺损，只有在缺损小于0.8 cm×0.8 cm时才考虑用改良菱形皮瓣修复。本文中1例患者改良菱形皮瓣术后出现局部切口瘢痕增生是因为皮瓣远端修剪过度，真皮下血管网受到破坏，皮瓣远端坏死。对于鼻尖和鼻翼部的缺损，虽然有较多的修复方法可以选择，但双叶皮瓣对于修复小于2.0 cm×2.0 cm的鼻尖和鼻翼缺损是一种较好选择。双叶皮瓣是一种局部旋转易位皮瓣，皮瓣的色泽、质地、厚度与受区相近，具有旋转灵活、切口瘢痕不明显、愈合后较平整等优点，本研究中我们应用双叶皮瓣修复鼻部缺损共12例。临床中双叶皮瓣设计应选择在缺损部位一侧皮肤相对松弛处，使两个叶瓣各自与覆盖的缺损在色泽和质地上相近。最初设计的双叶皮瓣两长轴之间及其与缺损区长轴之间的夹角分别呈90度，皮瓣转移后张力较大，“猫耳”畸形明显，经过改进将供瓣区与缺损区长轴之间的夹角均控制在40～60度，极大地改善了皮瓣修复后的外观。另外鼻部血供丰富，在形成双叶皮瓣时不必刻意考虑血供来源，无需携带知名血管。在以往的报道中，双叶皮瓣大多应用于白色人种，可以取得较佳的修复效果，对于有色人种患者，鼻背的瘢痕即使在成熟后也比较明显［6］。本组行双叶皮瓣术的患者均接受压力治疗、硅凝胶制品或激光治疗等预防瘢痕增生，鼻背部均未形成瘢痕，取得不错的美容效果。当鼻尖部创面在0.8 cm×0.8 cm～2.5 cm×2.5 cm时，额鼻部皮瓣是一个不错的选择。本研究中5例患者选用额鼻皮瓣修复鼻根部和鼻背部及鼻尖部缺损。由于额鼻皮瓣蒂部包含内眦血管，皮瓣在长宽上有较大的变化空间，因此无需担心蒂部狭窄带来的血运障碍；因蒂部较窄，皮瓣旋转后形成的褶皱畸形不大，修复后切口缝合线位于不显著的鼻侧面和额部正中不易发生瘢痕的部位，因此有较好的美容效果。

本组病例提示，在用局部皮瓣修复鼻部缺损时需要根据缺损创面的大小、位置、形状及周围皮肤情况合理设计皮瓣，选用合适的局部皮瓣进行修复可以取得较好的美容效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突