与卡介苗接种相关的婴儿瘰疬性苔藓七例

林杨杨 宫泽琨 赵丽 李钦峰

1天津市儿童医院皮肤科300134；2天津市儿童医院病理科300134

瘰疬性苔藓（lichen scrofulosorum，LS）又称苔藓样皮肤结核，为播散性毛囊性皮肤结核或腺性结核，属于皮肤结核疹（tuberculid）中一种较为少见的类型，常可见于有其他活动性结核病灶的儿童［1］。但近年来，我们发现在卡介苗接种后2～3个月、无明显结核感染灶的情况下，患儿会出现LS的临床表现，现报道如下。

病历资料

回顾性分析2010年1月至2018年12月在天津市儿童医院皮肤科诊断的7例LS患儿的临床资料。男5例，女2例。年龄58 d至4个月20 d［（88.0±29.4）d］，病程1 d至2个月［（16.6±20.3）d］。

1.一般情况：7例患儿生长发育正常，就诊时无发热等其他不适，均见卡介苗瘢痕。2例女婴卡介苗接种处周围有湿疹表现，但无红肿、硬结。家族中无类似疾病患者。

2.皮损特点：7例患儿皮损部位大致相同，均累及躯干，首发皮损仅位于腹部3例、额部1例、肩部1例，同时位于腹部及额部1例、腹部及肩部1例，背部1例，四肢远端均无受累，无明显规律性。皮损主要表现为针头至米粒大小丘疹，直径1～4 mm。皮损与皮纹走行无关，触及皮损时患儿均未表现出明显不适。丘疹呈淡红色或淡褐色，表面可见细小鳞屑附着，易刮除，刮除后皮损处光亮（图1A、1B）。病程较长的患儿除丘疹外，还可见暗红色点状萎缩斑（图1C），最大直径约3 mm，萎缩斑中央未触及丘疹及结节。

3.实验室检查：7例患儿血常规、肝肾功能、心肌酶、红细胞沉降率以及外周血淋巴细胞亚群、免疫球蛋白和胸部X线检查均未见异常。结核菌素纯蛋白衍生物试验（PPD）阴性；结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）A抗原与B抗原均为阴性。7例患儿皮损进行结核分枝杆菌镜检均阴性；4例患儿皮损行结核分枝杆菌培养，结果亦为阴性。

4.皮损组织病理及免疫组化检查：1例在小汗腺周围出现上皮样细胞及淋巴细胞聚集（图2A），1例在毛囊周围出现上皮样细胞及淋巴细胞聚集（图2B），其余5例真皮浅中层呈肉芽肿改变，未见典型的毛囊累及，均无干酪样坏死（图2C）。免疫组化：抗酸染色（-），CD1a表皮散在（+）、langerin（CD207）表皮散在（+），S100少量（+），CD117（-），CD68（+），CD20（-）。

5.治疗及随访：7例患儿均未进行任何治疗，后期患儿皮疹均在4～6个月内自然消退，萎缩斑变平恢复，仅1例遗留一过性色素沉着，且后期逐渐恢复正常。

图1 婴儿瘰疬性苔藓临床表现

图2 婴儿瘰疬性苔藓病理表现（HE×200）

讨 论

结核疹是机体对于结核分枝杆菌毒素发生的高敏反应，皮肤表现出一种结核样改变［2］。相比“真正”的皮肤结核，结核疹的主要特征包括皮肤结核菌素试验呈强阳性、有目前或曾经感染结核的证据、对抗结核治疗反应良好［2］。还有观点认为结核疹除了满足上述条件外，还需要满足皮疹区结核分枝杆菌镜检和培养均阴性的特点［3］，这是区别结核疹与皮肤结核的依据［4］。本文7例患儿结核分枝杆菌镜检均为阴性，因患儿年龄小及取材受限，只有4例进行了分枝杆菌培养，结果亦均为阴性，与上述文献观点相符。结核疹主要包括丘疹坏死性结核疹、LS、Bazin硬红斑和结节性肉芽肿性静脉炎［5］，少见的类型包括肉芽肿性乳腺炎和颜面播散性粟粒性狼疮［6］。Pandhi等［7］发现儿童最常见的皮肤结核为瘰疬性皮肤结核，同时强调LS内脏器官受累的发生率较高。本文7例患儿在后续随访过程中腹部超声检查均未见明显异常，也未发现有慢性呼吸道感染、淋巴结肿大、骨痛等内脏器官受累的表现，分析其原因，考虑可能原因是本文患儿均系卡介苗接种而引发，相对于结核分枝杆菌直接感染，卡介苗菌株毒力较弱、菌量相对较少。

Varshney和Goyal［8］研究发现，皮肤结核及结核疹在门诊患者中的发生率约为0.7%，其中LS约占11.4%。香港学者进行的一项大样本研究显示，结核疹中LS的发生率最低，仅为2%［9］。LS常见于患有系统性结核的儿童和青年，极少病例在卡介苗注射后发生［10］。也有人观察到抗结核治疗过程中可能会出现LS［11］，麻疹或其他传染病发生后也有发生LS的可能［1］。LS的发病机制尚未完全明确，有人认为这是具有较好免疫应答的人群针对分枝杆菌抗原产生的Ⅳ型超敏反应，并不是局部皮肤结核感染的结果［11］。且随着年龄增长，超敏反应可以逐渐减轻，这也可以解释“LS在低年龄组发病率较高［12］”这一现象。Park等［13］则认为LS属于一种罕见的卡介苗接种后不良反应，且不同的接种方法可造成不同的临床及病理表现。研究显示，卡介苗接种后可能出现的不良反应包括剥脱性皮炎、LS、光泽苔藓、丘疹坏死性结核疹等［14］。也有人认为皮肤反应系卡介苗激活体内潜在结核病灶所致［15］。Ben等［16］通过对LS患者皮损PCR检测发现结核分枝杆菌DNA，考虑与血行播散有关。但也有在卡介苗接种部位局部出现LS皮损的报道，提示卡介苗接种与LS相关，同时也说明并非所有LS都因血行播散而导致［13］。Singal和Bhattacharya［12］报道39例LS患者中72%有卡介苗接种史，28%体内没有典型的结核病灶，躯干是最常受累的部位。卡介苗接种后发生结核疹可能与卡介苗引发的机体变态反应强弱有关［17］，也可能与疫苗本身的浓度、均匀度与活菌量有关［18］。LS通常在卡介苗注射后1～4个月发病，数月后皮疹慢慢消退［19］。检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网等数据库显示，目前国内有关婴儿LS的中文文献仅1篇［20］。本文报道的LS病例均是在接种卡介苗后2～3个月发病，皮损分布以躯干为主，且无结核感染血行播散的依据。

LS早期临床表现多样，如粟粒大小丘疹、环状或盘状斑块、苔藓样损害、环状肉芽肿样或银屑病样损害等。通常表现为针头至粟粒大小毛囊性小丘疹，正常皮肤颜色或略带淡红，亦可呈红褐色，圆形，表面略尖或扁平，有时有角质小棘，常有少许糠状鳞屑。皮损往往对称分布于躯干或四肢伸侧，尤以肩部、腰部、臀部较为多见，无任何自觉症状，偶有轻微瘙痒。本文中病例临床特点与张斌等［20］报道相似。需要与LS鉴别的疾病主要包括朗格汉斯细胞组织细胞增生症、光泽苔藓、小棘苔藓、毛周角化病、二期梅毒、结节病、毛发红糠疹和毛囊炎等［21］。此外，LS可有肺、骨、腹腔或腹膜后淋巴结等器官受累［12］。还有一些结核疹伴有系统性表现，如发热、体重减少等［11］。Dhawan等［22］报道1例9岁女孩表现为反复的脐周疼痛、呕吐、发热，同时伴有皮疹，通过皮损活检及腹部CT确诊皮疹为LS，并发现隐藏在肠系膜及腹膜后的淋巴结结核。

LS组织病理学表现是肉芽肿改变，通常累及毛囊和小汗腺周围，肉芽肿由上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞和淋巴细胞组成，干酪样坏死较少见［16，23］。卢宪梅等［24］报道1例伴有无症状性肺结核的LS患者，组织病理示受累毛囊均呈干酪样坏死表现，与常见LS的病理不符合，分析原因可能是患者对从肺部血行播散的结核杆菌成分过分敏感，发生较强的迟发型超敏反应。蔡林等［25］报道1例皮肤结核分枝杆菌不典型感染，组织病理检查仅真皮浅层可见致密的淋巴细胞浸润，未见典型的结核性结节或结核样结节，导致临床医生误诊，推测可能因该结核分枝杆菌毒力弱或患者细胞免疫功能较强，未出现典型的临床病理特征。本文患儿同样存在病理特征的不典型性，7例患儿中1例在小汗腺周围出现上皮样细胞、多核巨细胞及淋巴细胞聚集，1例在毛囊周围出现上皮样细胞及淋巴细胞浸润，其余5例均显示真皮浅中层肉芽肿改变，未见典型的毛囊累及，均无干酪样坏死。产生特异性病理表现的原因，是否与结核分枝杆菌毒力弱或婴儿细胞免疫功能不完善有关，尚需进一步探讨研究。

本病呈慢性过程，病程可达数月或数年之久，有时可以自然痊愈，丘疹自然消退后不留痕迹或仅残留一过性色素沉着，但本病可以再发［1］。有学者认为LS对于机体内潜在的结核感染起到了“检举者”的作用［11］，因此即使没有潜在的结核感染证据，仍需进行抗结核治疗6个月［12］。Park等［13］报道1例卡介苗接种20个月后接种部位突发皮疹的病例，最终诊断为LS，未予治疗，皮疹2周内自发性消失。一般认为如患儿全身情况良好，无免疫缺陷，胸部X线及细菌学检查无结核播散的征象，可不必治疗［14］。本研究中病例均全身症状良好，免疫球蛋白及外周血淋巴细胞亚群均未见异常，结核感染相关筛查未见异常，且全为接种卡介苗后发生LS，无常规意义上的结核分枝杆菌感染，因此未予治疗，皮损均在半年内自然消退，无瘢痕形成，仅1例遗留一过性色素沉着，且后期逐渐恢复正常。

本病发病率较低，国内外有关婴儿LS的相关文献较少，同时患儿及家属对于有创检查的配合不足，导致婴儿LS极易误诊、漏诊，对于卡介苗接种后2～3个月患儿出现的主要分布于躯干、额部或肩部且表面附着细小鳞屑的淡红色或淡褐色丘疹，均应想到LS的可能。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突