赫林定律（Hering's law）对单眼重度先天性上睑下垂患儿矫正术后家属满意度的影响

王 飞，王 惠

（郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院/郑州儿童医院 眼科，河南 郑州，450000）

先天性上睑下垂是由Müller肌或上睑肌功能障碍所致上睑下垂异常，其发生机制与上睑提肌未完全发育或眼神经功能障碍等因素密切相关，若治疗不及时或不当，随病情进一步迁延，可引发患儿斜视或弱视，严重影响其视觉发育，降低其生活质量[1-3]。目前临床治疗单眼重度先天性上睑下垂多以矫正术为主，一定程度可改善患儿患眼外观或外貌，但受赫林现象影响，可诱导对侧眼出现上睑下垂，加大治疗难度，不利于促进预后改善[4-6]。赫林定律（Hering's law）是由Ewald Hering提出，认为“双眼在实现视觉功能时应被视为一个统一器官，双眼无需各自独立运动，而是受到统一神经冲动控制”，同时其还认为受神经支配作用增强，单侧上睑下垂者原本正常眼睑一定程度可发生假性退缩[7-8]。基于此，本研究选取60例单眼重度先天性上睑下垂患儿，经分组对比，探究Hering's law对矫正术后家属满意度的影响。具体分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院单眼重度先天性上睑下垂患儿60例（2016年1月～2019年1月），入院顺序不同分组。参照组（30例，30眼）：女14例，男16例，年龄4～11岁，平均（8.72±1.04）岁；发病部位：右眼18例，左眼12例；试验组（30例，30眼）：女13例，男17例，年龄2～12岁，平均（8.69±1.12）岁；发病部位：右眼19例，左眼11例。2组基本资料（年龄、性别、发病部位）均衡可比（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准

（1）纳入标准：均经眼部检查确诊为先天性上睑下垂；九方位眼球运动结果显示正常；均为单眼重度，且重度分级标准为上睑下垂遮盖角膜范围＞瞳孔中线水平，且上睑提肌肌力＜4mm；均经赫林现象检查显示为阳性；临床资料完整者；符合手术指征者；均经家属知情并签署同意书；（2）排除标准：因交感神经性下垂、下颌瞬目综合征等所致下垂者；存在手术禁忌证者；合并肝肾等重要脏器器质性病变者；凝血机制紊乱、明显出血倾向或活动性出血等血液系统疾病者；存在结膜或炎症眼睑外伤手术史者；眼部急性炎症者；上直肌功能障碍或重症肌无力者；眼部恶性肿瘤者；监护人存在沟通障碍、认知障碍、心源性休克、意识不清或精神行为异常，难以主动配合研究。

1.3 方 法

（1）术前设计：对重睑切口线进行标记，根据皮肤松弛度设计去皮。（2）麻醉：行全身麻醉。（3）显露或分离上睑提肌腱膜：逐一切开皮肤，钝性剥离眼轮匝肌，充分显露并打开眶膈，上推眶膈脂肪，完全显露上睑提肌腱膜，同时离断松解横韧带（上睑提肌腱膜），于睑板上缘处将上睑提肌腱膜剪断，进入上睑提肌腱膜下缘，继续向上稍微剥离，修整睑板前方组织，充分显露睑板。（4）固定睑板上缘。于睑板上缘固定上睑提肌腱膜，试验组应用Hering's law，首先矫正下垂严重位置，使睑缘与角膜边缘相切或低于角膜边缘0.5～1.0mm，后矫正下垂较轻位置；参照组未应用Hering's law，首先矫正下垂较轻处，后矫正下垂较重处。（5）缝合形成重睑。以Park法固定眼轮匝肌（重睑切口下唇）及对应高度睑板或其前组织，全层缝合眼轮匝肌，形成重睑。

1.4 疗效判定标准

良好：眼睑缘弧度自然对称，开闭正常，且上睑缘可遮盖上方角膜缘（1～2 mm范围内）；尚可：眼睑开闭正常，上睑缘至遮盖上方角膜（2 mm）；差：上睑缘遮盖全部瞳孔上缘，或无变化，或上睑缘未及角膜上缘。总有效率=良好率+尚可率。

1.5 观察指标

（1）治疗效果。（2）以我院自拟《单眼重度先天性上睑下垂患儿矫正术后家属满意度问卷》（经预试验，本量表内部一致性信度Cronbach＇s α为0.93，效度系数为0.84）从外观正常、视觉恢复良好等维度对比2组术后3个月家属满意度，最高分100分，主要分为特别满意（≥92分）、基本满意（78～91分）、一般（67～77分）、不满意（≤66分）。满意度=（特别满意例数+基本满意例数）/总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件处理数据，计数资料（治疗效果、家属满意度）用n（%）表示、χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果

试验组总有效率86.67%与参照组76.67%对比无显著差异（P＞0.05）；试验组良好率60.00%高于参照组30.00%（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿治疗效果比较[n（%）]

表2 两组患儿家属满意度n（%）

2.2 家属满意度

试验组术后3个月家属满意度93.33%高于参照组73.33%（P＜0.05），见表2。

2.3 典型案例

男，8岁，术前存在上睑部分或全部下垂症状，见图1。Hering's law应用单眼重度先天性上睑下垂患儿矫正术，术后6个月外观对称，美观效果良好，见图2。

图1 术前

图2 术后6个月

3 讨 论

先天性上睑下垂是儿童出现上睑小锤主要原因之一，可抑制视网膜感光细胞生长发育，增加剥夺性弱视发生可能性，加重双眼单视力功能发育异常，同时一定程度可影响外观美观，出现抬眉、皱额或脊柱后弯等不良事件，增加患儿及家属心理压力，影响其正常学习及生活[9-11]。因此早期实施有效治疗手段，对提高患儿生活质量、减轻家属心理压力具有重要意义。目前临床治疗单眼重度先天性上睑下垂最为有效手段为矫正手术，而提上睑肌缩短术作为临床常用手术术式，具有疗效确切、并发症发生率低等优势，但由于部分患儿术前未重视赫林现象，导致术后出现眼睑肿胀、无法完全闭眼，甚至倒睫或结膜脱垂情况，严重影响远期眼表与屈光恢复效果，降低眼部外观美观效果[12-13]。故术前重视赫林现象、遵循Hering's law对促进远期预后改善、提高美观效果具有积极作用。

现阶段，临床检测赫林现象方法主要有遮盖试验、提升试验、去氧肾上腺素试验等，均可评估对侧眼上睑缘代偿上移程度，判断对侧眼下垂程度，有利于指导临床实施有效矫正手术，降低外观不对称发生风险。本研究结果发现，试验组良好率60.00%高于参照组30.00%（P＜0.05）。提示Hering's law应用于单眼重度先天性上睑下垂患儿矫正术，能显著提高治疗良好率。另外，有学者还发现，赫林现象呈阳性者，同时矫正双侧上睑下垂，可获取良好对称性效果，降低睑裂闭合不良、内翻倒睫等并发症发生率，提高外观美容效果，进而提升家属满意度[14]。本研究数据表明，试验组术后3个月家属满意度93.33%高于参照组73.33%（P＜0.05）。说明Hering's law应用于单眼重度先天性上睑下垂患儿矫正术，能明显提高家属满意度。

此外，实施单眼重度先天性上睑下垂患儿矫正术还应注意以下几个方面：（1）加强术中角膜保护，缩短暴露时间长，术后适当给予人工泪液或抗生素眼膏等措施，以预防暴露性角膜炎等眼表相关并发症发生，且嘱咐术后存在视物模糊患儿定期复查角膜屈光状态；（2）注意手术分离层面准确性，以防止一些特殊并发症发生；（3）儿童松动性远远大于成人，故需适度向下牵拉额肌腱膜瓣；（4）术中上睑缘患侧应略微高于健侧0.5～1.0mm；（5）单眼重度先天性上睑下垂患儿矫正术遵循Hering's law，适用于儿童额肌尚未发育成熟情况；（6）单眼重度先天性上睑下垂患儿矫正术注重术前赫林现象评估，不仅能提高手术成功率，增强矫正效果，还能减少损伤，降低瘢痕面积，保持术后外观美观，故Hering's law可为单眼重度先天性上睑下垂患儿矫正术提供理论支持。

综上可知，Hering's law应用于单眼重度先天性上睑下垂患儿矫正术，能明显提高治疗良好率，提升家属满意度。