术前口服羟考酮对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI术后无复流的影响

张敏秀，贾辛未

(1河北北方学院附属第一医院，河北张家口075000；2河北大学附属医院)

急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗已经成为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的首选治疗，通过快速开通梗死相关动脉，可明显减轻心肌损伤范围[1]。但PCI术后易发生无复流现象，导致主要不良心血管事件增加[2]。除手术因素外，已知的药物治疗如强化抗栓治疗、强化他汀治疗后仍未能杜绝无复流现象发生[3]。吗啡为急性心肌梗死治疗中的常用药物，但研究显示吗啡可延迟抗血小板药物起效时间，可能影响术后TIMI血流。吗啡可扩张血管影响患者血压，限制了其临床应用[4～6]。羟考酮为阿片受体激动剂，可通过镇痛、减轻炎症反应等途径减少心肌细胞凋亡，其减轻心肌缺血再灌注损伤的效果优于吗啡[7,8]。但其在急性心肌梗死急诊PCI治疗中的作用尚未见报道。本研究对接受急诊PCI治疗的STEMI患者术前采用口服羟考酮缓释片，观察其对无复流的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3～9月在我院行急诊PCI治疗的STEMI患者102例，男84例、女18例。入选标准：诊断符合美国心脏协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)的STEMI诊断标准；发病在12 h以内，或即使超过12 h，但仍有缺血性ST段抬高或合并严重心电、血流动力学紊乱；无急诊PCI禁忌证；同意行急诊PCI并同意使用盐酸羟考酮缓释片。排除标准：超出行急诊PCI时间窗(发病12 h内)，且心电、血流动力学稳定；有严重肝、肾功能不全；存在急性机械并发症，如血管夹层等；对羟考酮药物应用存在禁忌证；有活动性的内脏出血，不能耐受抗凝药物。采用随机数字表法将患者分为羟考酮组和对照组，每组51例。羟考酮组中男43例、女8例，年龄(58.3±10.7)岁，合并高血压病33例、糖尿病9例，吸烟史35例，既往心肌梗死病史7例，发生心绞痛症状27例，症状开始至血管开通的时间>6 h 16例，罪犯血管包括前降支22例、右冠状动脉22例、回旋支7例，病变血管数目(2.37±0.83)条，植入支架数量(1.33±0.55)个，氨基末端脑钠尿肽(NT-proBNP)为(357.08±145.78)pg/mL，肌钙蛋白(8.07±5.98)ng/mL，白细胞计数(11.04±3.73)×109/L，平均血小板体积(8.50±0.92)fL，肌酸激酶同工酶(167.92±160.95)U/L，LDL-C(2.98±0.77)mmol/L。对照组中男41例、女10例，年龄(56.3±11.2)岁，合并高血压病32例、糖尿病13例，吸烟史28例，既往心肌梗死病史2例，发生心绞痛症状26例，症状开始至血管开通的时间>6 h 21例，罪犯血管包括前降支28例、右冠状动脉17例、回旋支6例，病变血管数目(2.35±0.89)条，植入支架数量(1.22±0.46)个，NT-proBNP(392.98±178.94)pg/mL，肌钙蛋白(10.73±8.94)ng/mL，白细胞计数(10.12±2.91)×109/L，平均血小板体积(8.62±2.35)fL，肌酸激酶同工酶(129.61±101.04)U/L，LDL-C(3.48±1.37)mmol/L。两组性别、年龄、高血压病、糖尿病、吸烟史、症状开始至血管开通的时间、既往心肌梗死病史、心绞痛症状、罪犯血管、病变血管数目、植入支架数目、NT-proBNP、肌钙蛋白、白细胞计数、平均血小板体积、肌酸激酶同工酶差异无统计学意义(P均>0.05)，羟考酮组LDL-C低于对照组(P<0.05)。患者均签署知情同意书，并经医院伦理委员会审核同意。

1.2 羟考酮干预方法 两组患者均于行急诊PCI治疗前给予负荷量抗血小板治疗(阿司匹林300 mg，氯吡咯雷300 mg或替格瑞洛180 mg)和阿托伐他汀20 mg口服。羟考酮组术前30 min内给予盐酸羟考酮缓释片10 mg口服，对照组同时间点给予安慰剂(与盐酸羟考酮缓释片外观、大小、颜色、剂型、重量、剂量均一致的淀粉片)10 mg口服治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 无复流发生率 记录STEMI患者行急诊PCI术后TIMI血流分级，分为0级、1级、2级、3级，将TIMI血流分级≤2级为无复流现象[3]。比较两组患者无复流发生率。

1.3.2 无复流发生的危险因素 以是否发生无复流现象分为无复流(19例)、复流(83例)两个水平，对性别、年龄、高血压病、糖尿病、吸烟史、症状开始至血管开通的时间、既往心肌梗死病史、心绞痛症状、罪犯血管、病变血管数目、植入支架数目、NT-proBNP、肌钙蛋白、白细胞计数、平均血小板体积、肌酸激酶同工酶、LDL-C、是否应用羟考酮进行无复流现象发生的危险因素分析。NT-proBNP、肌钙蛋白、白细胞计数、肌酸激酶同工酶、平均血小板体积术前抽血，LDL-C为次日空腹抽血。

2 结果

2.1 两组急诊PCI术后无复流发生率比较 两组TIMI血流分级结果见表1。总体无复流发生率为18.6%(19/102)，其中羟考酮组发生率为7.8%(4/51)，对照组发生率为29.4%(15/51)。羟考酮组急诊PCI术后无复流发生率低于对照组(P<0.05)。

表1 两组急诊PCI术后无复流发生率比较(例)

2.2 发生与未发生复流的STEMI患者影响因素 无复流者术前应用羟考酮及NT-proBNP均低于复流者(P均<0.05)。复流者与无复流者性别、年龄、高血压病、糖尿病、吸烟史、症状开始至血管开通的时间>6 h、既往心肌梗死病史、心绞痛症状、罪犯血管、病变血管数目、植入支架数目、肌钙蛋白、白细胞计数、平均血小板体积、肌酸激酶同工酶差异、LDL-C差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2、3。

表2 发生与未发生复流的STEMI患者影响因素比较(例)

表3 发生与未发生复流的STEMI患者影响因素比较

将无复流作为因变量，对NT-proBNP、是否应用羟考酮作为自身变量进行Logistic逐步回归分析。结果显示，应用羟考酮为无复流发生的保护性因素(OR=0.20，95%CI为0.05～0.83，P<0.05)。NT-proBNP(OR=1.01，95%CI为1.00～1.02)是预测急诊PCI术中无复流发生的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 STEMI患者行急诊PCI术后无复流发生多因素Logistic回归分析

3 讨论

羟考酮制剂种类为针剂、片剂及缓释片等。临床上主要用于各种类型中重度疼痛的镇痛治疗，包括急性疼痛(包括术后镇痛)、癌痛、内脏痛、慢性非癌痛疼痛的镇痛治疗。盐酸羟考酮缓释片镇痛强度为吗啡2倍以上、生物利用度高、双相释放双相吸收等特点逐渐取代了吗啡[13,14]。羟考酮对于心血管系统研究主要集中于两方面：血流动力学变化和缺血再灌注损伤。大量研究显示羟考酮组术中血流动力学稳定，使患者平稳度过围手术风险期[15,16]。而羟考酮改善缺血在灌注损伤方面也优于吗啡[7,8]。有研究证实羟考酮比吗啡更为明显减轻大鼠心肌缺血再灌注损伤[17]。武春银等[16]研究发现，羟考酮预处理稳定患者血流动力学，缓解全身炎症反应。也有研究认为羟考酮激动κ受体后可减轻心肌缺血再灌注损伤的作用[7]。但目前羟考酮在于急性冠脉综合征及PCI治疗的应用尚未见相关报道。本研究发现，羟考酮组急诊PCI术后无复流发生率低于对照组，提示应用羟考酮缓释片可能降低急诊PCI术后无复流现象的发生；多元回归分析发现，应用羟考酮是无复流发生的保护性因素，考虑羟考酮可能通过镇痛抑制交感神经，减少心肌耗氧量，减轻全身炎症反应，降低心肌缺血再灌注损伤，从而改善无复流现象。NT-proBNP是急诊PCI术中无复流发生的独立危险因素，考虑NT-proBNP越高表示心肌缺血越重，无复流及不良心血管事件的发生率增加[18]。

综上所述，羟考酮可改善急诊PCI术后的心肌灌注，降低无复流的发生率。而本研究为小样本、单中心研究，需大样本、多中心研究进一步研究证实。