50例孤立性肠系膜上动脉夹层患者CTA特征及治疗效果分析

张辉，于天池，汪弢，乔彤

(1南京医科大学附属江宁医院，南京210000；2南京市鼓楼医院)

自发性孤立性肠系膜上动脉(SMA)夹层(SISMAD)为少见的急腹症，指出现SMA夹层而未累及主动脉。SISMAD的尸检发现率只有0.06%[1]。截至2014年，全世界共报道SISMAD 508例，而其中70%的患者来自中国[2]。SISMAD的症状主要是突发性上腹痛，可伴有便血、恶心、呕吐。近年来，随着影像学技术的不断发展，特别是CT血管成像(CTA)技术的开展，使SISMAD的检出率不断提高。临床上，SISMAD的治疗方法有保守治疗、介入治疗、外科手术等。对于其最佳治疗方案，目前仍存在争议，但是大部分学者认为介入治疗应作为首选[3～5]。本研究回顾性分析了我院50例SISMAD患者的CTA特征及治疗效果，旨在为该病的诊断与治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月～2017年12月我院收治的SISMAD患者50例，男39例、女11例，年龄45～64岁、中位年龄55岁。其中因急性腹痛就诊47例(94.00%)，因肝硬化消化道出血就诊时行CT检查发现1例(2.00%)，在体检时偶然发现2例(4.00%)。伴恶心呕吐9例、血便3例。合并高血压20例、吸烟18例。既往有腹部手术史9例，其中行肠穿孔修补术1例、行肝囊肿切除术2例、行肾囊肿切除术3例、行肠切除吻合术3例。所有患者均经过CTA确诊，主要表现为SMA增粗、真假双腔形成、内膜瓣影、假腔形成血栓和无主动脉夹层[6]。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 CTA检查方法 采用德国西门子第二代Flash双源CT 128排CT进行腹部扫描，范围为膈顶至盆底，包括SMA、肠系膜下动脉及其分支。双筒高压注射器经肘正中静脉注射非离子对比剂安射力320 mg/mL(江苏恒瑞)，流率4～5 mL/s，剂量为1.5 mL/kg，然后注射生理盐水20 mL，进行3期扫描。根据原始图像和重建图像[多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)、多层面容积重建图像(VR)]评估夹层近端破裂口的位置，测量夹层长度和真腔狭窄长度。按Yun分型，Ⅰ型为真假腔均通畅，可以看见假腔入口和出口；Ⅱ型为真腔通畅，假腔无血流，假腔无出口为Ⅱa型、假腔内血栓形成为Ⅱb型；Ⅲ型为SMA闭塞[7]。

1.3 治疗方法 明确诊断后，如果患者无腹膜刺激征，则给予速碧林4 100 U抗凝每12 h应用一次；前列地尔20 μg 1次/d改善循环，另外给予抑酸、保护胃黏膜和营养支持等一般治疗。治疗中观察患者腹部体征，腹痛缓解后逐步恢复饮食。

治疗1周后，如症状仍未见改善或突然加重，复查CTA，根据病情行覆膜支架置入术或手术治疗。如患者已有腹膜刺激征或动脉瘤破裂倾向，则及时进行覆膜支架置入术，从右侧股动脉入路，在病变部位置入覆膜支架，术后继续药物治疗。如果支架置入失败，腹膜刺激征加重，腹痛未见缓解，则行剖腹探查。

保守治疗患者及介入手术治疗患者出院后均口服拜阿司匹林100 mg、1次/d，波立维75 mg、1次/d，贝前列素钠片40 μg、3次/d，治疗半年。

1.4 随访方法 对所有患者进行门诊随访，随访截止时间为2018年5月。观察腹痛改善情况，复查CTA和DSA。对介入治疗患者，了解支架是否有移位和是否通畅。

2 结果

2.1 CTA特征分析 50例患者均经过CTA确诊为SISMAD，CTA检查表现为SMA增粗、真假双腔形成、内膜瓣影、假腔形成血栓和无主动脉夹层。假腔内发现血栓16例(32.00%)(图1)。夹层近端破裂口距离SMA开口10～35(17.01±5.13)mm。夹层长度10～130(82.14±4.97)mm。真腔狭窄<50%者11例(22.00%)，50%～80%者18例(36.00%)，>80%者21例(42.00%)。Yun影像学分型Ⅰ型6例(12.00%)、Ⅱa型27例(54.00%)、Ⅱb型16例(32.00%)、Ⅲ型1例(2.00%)。

注：A为假腔内血栓形成(箭头所示)；B为VR显示真腔受压变窄(箭头所示)。

图1 1例SISMAD患者CTA表现

2.2 治疗情况分析 50例患者中，保守治疗有效34例(68.00%)，症状缓解时间为1～13 d(5.34±1.87)d。行覆膜支架置入术治疗14例(图2)，成功13例、失败1例，失败原因是导丝无法进入真腔，给予药物保守治疗1周后症状缓解。无患者接受剖腹探查手术和血运重建术。2例无症状患者控制血压，定期随访。

注：A为DSA显示SMA近端呈双腔样变，可见内膜片(箭头所示)；B为覆膜支架置入术中将微导管插至SMA近端假腔内，2 mm×6 mm塔圈2枚、2 mm×5 mm塔圈2枚进行填塞，复查造影显示填塞满意，真腔血流顺畅。

图2 1例SISMAD患者覆膜支架置入前后DSA图像

2.3 随访情况分析 50例患者均得到有效随访，平均随访时间为(35.20±7.91)个月。34例保守治疗患者中，2例SMA夹层进展，其中1例患者在随访第1个月时腹痛加重；另1例随访第14个月时腹痛加重，均行覆膜支架置入术，治疗效果较好。其余48例随访期间未见复发(图3)。14例患者行覆膜支架置入术治疗，其中1例在随访第10个月时出现腹痛，CTA检查显示支架内有血栓形成，抗凝治疗后再次行覆膜支架置入术，病情好转；其余13例患者CTA检查均显示血流通畅。2例无症状患者病情未进展。

注：A为MPR显示SMA血流通畅，假腔消失(箭头所示)；B为VR显示SMA血流通畅(箭头所示)。

图3 1例SISMAD患者覆膜支架置入术后CTA复查

3 讨论

SISMAD的临床表现多样，但是缺乏特异性，患者可表现为腹痛、恶心呕吐、腹泻和便血等，其中急性腹痛作为多间，可占91.10%[8]。腹痛的原因可能与肠缺血、痉挛、腹腔神经丛受到刺激等有关，腹痛可伴随腹泻、腹胀、血便、便秘和发热等症状出现。本组病例中，94.00%的SISMAD患者也是因为急性腹痛为主诉就诊。SISMAD患者也可无症状，少部分患者为腹部CT扫描时偶然发现。本组病例中，无症状病例占4.00%，与既往报道类似[9]。然而国外无症状检出率远远高于国内，约为10%[10]，这可能与国内影像科医师对SISMAD认识不足、存在漏诊有关。体格检查方面，SISMAD患者可表现出上腹或左上腹压痛。既往也有研究报道指出，脐周杂音也可能是SISMAD的一个重要体征[11]。

临床上，DSA是诊断SISMAD的金标准，但是因其有创，所以可优先选择CTA，当显示不清楚时才考虑DSA[10]。SMA开口近端行走弯曲，产生的涡流使得管腔内剪切力变高，因此易形成破裂口。本组病例中，患者近端破裂口距离动脉根部(17.01±5.13)mm，与既往文献报道近似[12]；夹层长度10～130(82.14±4.97)mm，这符合既往报道的夹层长度变化范围较大的特点[13]。夹层较长可累及SMA分支动脉，增加了SISMAD保守治疗难度。本组病例中，真腔狭窄>80%者占42.00%(21/50)，但是均没有出现肠腔坏死，21例患者中均没有行外科手术，这说明真腔严重狭窄并不是外科手术指征，与Kimura等[14]报道一致。Yun分型方法为临床常用的CTA评估SISMAD方法，考虑了真腔情况和假腔是否闭塞。本组病例中，Yun分型Ⅱa型(54.00%)、Ⅱb型(32.00%)最常见。

SISMAD的治疗目标是预防肠腔坏死、缓解患者腹部疼痛。既往保守治疗为首选。本组病例中，34例(68.00%)保守治疗有效，随访期间，2例患者SMA夹层进展，其中1例患者在随访第1个月时腹痛加重；另1例随访第14个月时腹痛加重，均行支架置入术，治疗效果较好。这就说明，保守治疗对部分患者无效，因此需要密切监控患者病情进展。近年来，管腔内治疗迅速发展，有学者认为内科治疗无效的患者或有夹层破裂风险的患者，可选择覆膜支架置入术进行治疗[15]。对于夹层较长患者，可置入2个支架。本组病例中，14例患者行覆膜支架置入术治疗，13例(92.86%)成功，1例失败后给予药物保守治疗，1周后症状缓解，表明支架置入术治疗SISMAD的疗效较好。外科手术是治疗SISMAD的重要方法，本组无患者接受接受剖腹探查手术和血运重建术。但是对于有动脉瘤破裂、肠腔坏死风险的患者，手术治疗仍是首选。

通过对本组患者的治疗，我们有以下体会：①支架置入术过程中，应多角度造影，以更好地显示真假腔的位置，从而能更准确地置入支架。②手术操作需轻柔，以保证导丝位于真腔，防止导丝进入假腔而造成夹层撕裂。③本组14患者行支架置入术，有1例介入失败，原因是导丝无法进入真腔，可能与腹主动脉夹角等有关。对SMA与腹主动脉夹角大于30°的患者，选择股动脉入路；如果SMA与腹主动脉夹角较小的患者，可选择肱动脉入路，提高介入成功率。④术前应了解来自假腔的血管分支情况，评价支架置入后可能出现的缺血风险。

综上，SISMAD患者CTA检查表现为SMA增粗、真假双腔形成、内膜瓣影、假腔形成血栓和无主动脉夹层。覆膜支架置入术治疗SISMAD效果较好。